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一、IgA腎病簡介
IgA腎病:指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA免疫復(fù)合物沉積為主的原發(fā)性腎小球病。
IgA腎病可發(fā)生在任何年齡,好發(fā)于青少年,男性多見??砂ㄔl(fā)性腎小球腎炎的各種臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損,是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見的原發(fā)性腎小球疾病。
二、IgA腎病流行病學(xué)
IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性IgA腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病,在我國約占腎活檢患者的30%-40%,占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45%左右。IgA腎病的發(fā)病有一定的年齡、性別、種族和地區(qū)差異,青壯年多見。IgA腎病是一種進(jìn)展性疾病,只有5%-30%的IgA腎病患者尿檢異常能完全緩解,大多數(shù)IgA腎病患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。起病后每10年約有20%發(fā)展到終末期腎?。‥SRD)。IgA腎病是我國ESRD的首要原因。
三、IgA腎病病因
原發(fā)性IgA腎病的病因尚未完全闡明。繼發(fā)性IgA腎病的常見原發(fā)病包括:過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、腫瘤、艾滋病等。
IgA腎病病理解剖
(1)光鏡所見:腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變,表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣,從腎小球基本正常,到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、階段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。
(2)免疫病理改變:是診斷IgA腎病必需的檢查,主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積,可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積,并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。
(3)電鏡所見:腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積,有的呈圓拱狀,少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見階段性電子致密物,基底膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見階段性基底膜厚薄不一或基底膜階段分層、系膜插入。
IgA腎病組織形態(tài)學(xué)病變程度的判斷,最新發(fā)表的牛津IgA腎病分類,重點(diǎn)關(guān)注系膜細(xì)胞增殖、階段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、小管萎縮/間質(zhì)纖維化的程度。臨床上通常采用的病理分級包括Lee氏分級和Haas氏分級,均根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和病變的類型,由輕到重分為I、II、III、IV、V級,但內(nèi)涵不完全一樣,不能混合使用。
四、IgA腎病分類分型
分級(LEE分級) |
腎小球改變 |
腎小管和腎間質(zhì)改變 |
I級 |
絕大多數(shù)正常,偶爾輕度系膜區(qū)增寬(階段)、伴(不伴)細(xì)胞增生 |
無 |
II級 |
腎小球局灶系膜增生和硬化(<50%);罕見小的新月體 |
無 |
III級 |
彌漫系膜增生和增寬(偶爾局灶階段),偶見小新月體和粘連 |
局灶間質(zhì)水腫,偶見細(xì)胞浸潤,罕見腎小球萎縮 |
IV級 |
重度彌漫系膜增生和硬化,部分或全部腎小球硬化;可見新月體(≤45%) |
腎小管萎縮,間質(zhì)浸潤,偶見間質(zhì)泡沫細(xì)胞 |
V級 |
病變性質(zhì)類似IV級,但更嚴(yán)重,腎小球新月體形成(>45%) |
類似IV級病變,但更嚴(yán)重 |
五、IgA腎病的診斷
腎活檢
檢查描述腎臟免疫病理檢查是確診IgA腎病的必備手段。特征的免疫病理表現(xiàn)是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈顆粒狀或團(tuán)塊狀彌漫沉積,常伴補(bǔ)體C3沉積。
光鏡下病變類型多種多樣,主要表現(xiàn)為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生,系膜基質(zhì)增加。此外,還可見到多種病變同時存在,包括腎小球輕微病變、系膜增生病變、局灶階段性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、系膜毛細(xì)血管性病變、新月體性病變及硬化性病變等。電鏡檢查可見腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增加并伴有大團(tuán)塊狀電子致密物沉積。不同的病變程度對于判斷預(yù)后有指導(dǎo)作用。
六、IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
6.1 IgA腎病的臨床診斷線索
盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特征性的改變,但如果出現(xiàn)已下表現(xiàn),應(yīng)懷疑IgA腎?。孩偕虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或減輕;②典型的畸形紅細(xì)胞尿,伴或不伴蛋白尿;③血清IgA值增高。確診主要靠腎活檢病理檢查。
6.2 IgA腎病的病理診斷
(1)光鏡所見:腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變,表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣,從腎小球基本正常,到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、階段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。
(2)免疫病理改變:是診斷IgA腎病必需的檢查,主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積,可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積,并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。
(3)電鏡所見:腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積,有的呈圓拱狀,少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見階段性電子致密物,基底膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見階段性基底膜厚薄不一或基底膜階段分層、系膜插入。
七、IgA腎病鑒別診斷
7.1急性鏈球菌感染后腎炎
檢驗(yàn)鑒別
典型表現(xiàn)為上呼吸道感染(或急性扁桃體炎)后出現(xiàn)血尿,感染潛伏期為1~2周,可有蛋白尿、水腫、高血壓,甚至一過性氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn),初期血清C3下降并隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù),部分患者ASO水平增高,病程為良性過程,多數(shù)患者經(jīng)休息和一般支持治療數(shù)周或數(shù)月多數(shù)可痊愈。
7.2 非IgA系膜增生性腎小球腎炎
體征/癥狀鑒別
約1/3患者表現(xiàn)為肉眼血尿。臨床與IgA腎病很難鑒別,須靠免疫病理檢查區(qū)別。
7.3 過敏性紫癜腎炎
體征/癥狀鑒別
該病與IgA腎病的病理學(xué)特征完全相同。臨床上除腎臟表現(xiàn)外,還可有典型的皮膚紫癜,黑便,腹痛,關(guān)節(jié)痛,全身血管炎改變等。紫癜腎炎與IgA腎病是一種疾病的兩種不同表現(xiàn)或兩種截然不同的疾病,尚存在較大的爭論。目前兩者的鑒別主要依靠臨床表現(xiàn)。
7.4 遺傳性腎小球疾病
檢驗(yàn)鑒別
以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的遺傳性腎小球疾病主要有薄基地膜腎病和Alport綜合征。前者主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿(變形紅細(xì)胞尿),腎功能長期維持在正常范圍,后者是以血尿、進(jìn)行性腎功能減退直至終末期腎病、感音神經(jīng)性耳聾及眼部病變?yōu)榕R床特點(diǎn)的遺傳性疾病綜合征。腎活檢病理檢查是明確和鑒別三種疾病的主要手段,電鏡檢查尤為重要。此外,腎組織及皮膚IV型膠原α鏈檢測乃至家系的連鎖分析對于鑒別家族性IgA腎病、薄基底膜腎病和Alport綜合征具有重要意義。
7.5 腎小球系膜區(qū)繼發(fā)性IgA沉積的疾病
檢驗(yàn)鑒別
慢性酒精性肝病,血清學(xué)陰性脊椎關(guān)節(jié)病,強(qiáng)直性脊柱炎,Reiter’s綜合征(非淋病性尿道炎,結(jié)膜炎,關(guān)節(jié)炎),銀屑病關(guān)節(jié)炎等,腎臟免疫病理可顯示腎小球系膜區(qū)有IgA沉積,但腎臟臨床表現(xiàn)不常見,不難與IgA腎病鑒別。此外,狼瘡性腎炎,乙肝病毒相關(guān)腎炎等雖然腎臟受累常見,但腎臟免疫病理除有IgA沉積外,伴有多種免疫復(fù)合物沉積,同時臨床多系統(tǒng)受累和免疫血清學(xué)指標(biāo)均不難與IgA腎病鑒別。
八、IgA腎病治療
8.1 IgA腎病的治療目標(biāo)
(1)感染可**和誘發(fā)IgA腎病急性發(fā)作,因此應(yīng)積極治療和去除可能的皮膚黏膜感染,包括咽炎、扁桃體炎和齲齒等。
(2)嚴(yán)格控制血壓,對于蛋白尿>1g/d患者血壓控制目標(biāo)為125/75mmHg以下,蛋白尿<1g/d者血壓控制目標(biāo)位130/80mmHg以下。
(3)控制蛋白尿,盡可能達(dá)到蛋白尿緩解(<0.3~0.5g/d)。
治療過程中平均血壓和平均蛋白尿控制水平是影響GFR下降的***危險因素,因此只要良好地控制血壓和蛋白尿,大多數(shù)患者均能夠達(dá)到腎功能穩(wěn)定。蛋白尿控制1g/d以下和蛋白尿緩解對疾病進(jìn)展影響相似,因此認(rèn)為治療力爭達(dá)到蛋白尿小于1g/d。
8.2 IgA腎病治療細(xì)則
8.2.1 IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療原則
基于目前的循證醫(yī)學(xué)研究,對于IgA腎病治療中常用的有關(guān)ACEI/ARB、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的治療原則推薦如下:
(1)ACEI/ARB:對于蛋白尿超過0.5g/d以上或存在高血壓(>130/80mmHg)的IgA腎病患者均應(yīng)當(dāng)使用ACEI/ARB類藥物治療(A級)。
合理應(yīng)用ACEI/ARB包括:①限制鹽攝入量(<6g/d),可配合利尿劑如氫氯噻12.5~25mg/;②足量使用,在血壓耐受范圍內(nèi)加用常規(guī)劑量2倍以上,例如雷米普利10mg/d、貝那普20mg/d、氯沙坦100mg/d和纈沙坦160mg/d以上劑量;③聯(lián)合ACEI和ARB類藥物可能提高療效。
(2)經(jīng)ACEI/ARB治療蛋白尿持續(xù)超過1g/d患者,建議加用激素治療6~8個月:起始潑尼龍40mg/d并在2個月內(nèi)減至20mg/d,半年停藥(A級)。
(3)對于進(jìn)展性IgA腎?。ㄑ◆磕晟叱^15%,或血肌酐133~250μmol/L)并且病理以活動性病變?yōu)橹?、腎小球硬化不超過50%患者可以加用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療:潑尼40mg/d并在2年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/(kg.d)治療3個月后給予硫唑嘌呤1.5mg/(kg.d)治療2年,能夠延緩腎衰竭的進(jìn)展(A級)。
其他免疫抑制劑的應(yīng)用:嗎替麥考酚酯(MMF):目前來自中國和西方的RCT研究,結(jié)果尚有爭議,而且對于腎功能不全[eGFR<60ml/(min.1.73m2)]患者,激素聯(lián)合MMF可能會引起遲發(fā)型重癥肺炎包括卡氏肺囊蟲肺炎,應(yīng)根據(jù)GFR調(diào)整劑量、小心監(jiān)測;在IgA腎病中應(yīng)用環(huán)孢素A雖然能夠降低蛋白尿,但是可能加速腎功能進(jìn)展,因此臨床并不推薦。
8.2.2 特殊類型的IgA腎病
(1)對于呈腎病綜合征且病理類型輕微的“IgA腎病”:通常大多素學(xué)者認(rèn)為該類患者為微小病變腎病合并IgA沉積,其治療方式及對激素反應(yīng)和微小病變腎病相同。
(2)新月體性IgA腎病:新月體形成是IgA腎病預(yù)后不良的危險因素,其治療應(yīng)當(dāng)參照II型新月體腎炎治療,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化免疫抑制治療,即激素沖擊并聯(lián)合環(huán)磷酰胺。
(3)局灶階段壞死性IgA腎病:很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)參照小血管炎給予強(qiáng)化免疫抑制治療,即激素沖擊并聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑;然而來自北京大學(xué)第一醫(yī)院研究表明單純袢壞死并非影響IgA腎病預(yù)后的***危險因素,而要結(jié)合背景病理改變來進(jìn)行臨床決策;如果背景病理改變?yōu)檩p度系膜增生,往往預(yù)后良好,該類患者不需要強(qiáng)化免疫抑制治療;如背景病變合并新月體形成或明顯增生性改變,則參照血管炎的處理原則(C級)。
8.2.3 IgA其他治療措施
(1)扁桃體切除:絕大多數(shù)研究表明扁桃體切除可能有助于減輕血尿、蛋白尿的急性發(fā)作,而對腎功能保護(hù)作用尚有爭議,缺乏前瞻性研究。
(2)深海魚油:來自美國的前瞻性隨機(jī)對照研究表明采用魚油6~12g/d對于進(jìn)展性IgA腎病具有腎功能保護(hù)作用;然而上述研究并未被其他研究所證實(shí),薈萃分析表明對于IgA腎病應(yīng)用魚油并無益處。
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