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    2014年心臟病學(xué)領(lǐng)域有很多新的進(jìn)展。盡管有些研究結(jié)果是陰性的，但也是有用的。有的進(jìn)展并不是具體的試驗，而更多的是思維方式的轉(zhuǎn)變。Medscape醫(yī)學(xué)新聞上的一篇文章對2014年心臟病學(xué)領(lǐng)域的眾多進(jìn)展進(jìn)行匯總。

    一、腎交感神經(jīng)去除術(shù)宣告失敗

    SYMPLICITY-HTN-3試驗是一項前瞻性、單盲、隨機(jī)臨床試驗，患者被隨機(jī)分配到RDN組或假手術(shù)組。該試驗結(jié)果是陰性的。

    2014年以前，各醫(yī)藥學(xué)會議都在熱議腎消融術(shù)。在SYMPLICITY HTN-3項目發(fā)布研究成果之前，各項開放性試驗均聲稱腎消融術(shù)能大幅降低血壓。無數(shù)患者罹患高血壓并深受高血壓并發(fā)癥之苦，而腎交感神經(jīng)去除術(shù)提出了一個簡單的解決辦法：可以將導(dǎo)管引入腎臟，輸送射頻能量，且不管消融效果，只要烏拉一下，高血壓就完蛋了。程序主義者們和醫(yī)療設(shè)備公司都激動不已，對前景充滿期待。

    然而現(xiàn)實給了他們當(dāng)頭一棒。SYMPLICITY HTN-3項目組所做的對照試驗結(jié)果證實了一句老話：如果某事看起來難以置信，那么它可能真的就不可信。此外，我們還從中得到了好些教訓(xùn)，即宣傳的力量難以抵擋；治療系統(tǒng)性和與生活方式有關(guān)的疾病，從病灶上找解決辦法，這確實是錯誤的思維方式；干預(yù)方面的偏見誘使人犯錯誤；對于可靠科學(xué)而言，臨床實踐至關(guān)重要。

    安東尼·德馬里是當(dāng)時發(fā)表腎交感神經(jīng)去除術(shù)的神奇作用的《美國心臟病學(xué)學(xué)院期刊》的編輯。他對腎交感神經(jīng)去除術(shù)興衰的反省值得注意。“作為JACC編輯，我們特別注意來稿的創(chuàng)新性……可能就是這個原因，導(dǎo)致某些樣品相對較少、沒有對照試驗或?qū)φ赵囼炗邢?、在?*方面不那么完美的稿件才能在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中取得那么大的矚目。”

    還是值得從好的方面來看待這一事件的。沒有必要把腎交感神經(jīng)去除術(shù)視為毫無希望的治療方式。當(dāng)然，它無法解決吃得太多動得太少的問題，但是對少數(shù)患者還是可能有用的，如因兒茶酚胺過量致病，患上如心室性心博過速風(fēng)暴的患者。

    二、ARNI: 一種新型的充血性心力衰竭治療藥物

    PARADIGM-HF試驗發(fā)布的結(jié)果可能是二十多年來在治療心衰的藥物療法方面的首個突破。

    ◎ PARADIGM-HF試驗更新 結(jié)果需謹(jǐn)慎解釋

    ◎ PARADIGM-HF:新藥LCZ696挑戰(zhàn)傳統(tǒng)慢性心衰治療

    研究者們在一項多中心臨床試驗中把新的藥物組合LCZ696（valsartan纈沙坦/sacubitril;諾華公司尚未給這種藥取商標(biāo)名）和標(biāo)準(zhǔn)劑量的依那普利進(jìn)行了比較。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）本意是在血管緊張素受體阻斷劑（ARB）中增加腦啡肽酶抑制劑，以對抗心衰患者的血管收縮、鈉潴留、以及神經(jīng)激素的負(fù)面重塑等問題。

    PARADIGM-HF試驗的結(jié)果非常明確，LCZ696可以降低主要終點——心血管死亡率或心衰首次住院率——達(dá)4.7%.新藥也降低了最重要的終點，即因各種原因早死率降低了2.8%.LCZ696在功能性和提高患者生活質(zhì)量方面都具有優(yōu)越性。腎功能在服藥后保持穩(wěn)定。

    這里的兩個數(shù)據(jù)和我在別的文章中看到的不一樣。

    但是該藥仍有令人擔(dān)心的地方。其中之一可能是LCZ696降壓作用更強(qiáng)。試驗的預(yù)備階段因為副作用（絕大多數(shù)為低血壓）剔除了大約占總數(shù)12%的患者。現(xiàn)實生活中可沒有什么預(yù)備階段。另一個關(guān)于PARADIGM-HF項目的批評集中在對照藥物依那普利的劑量太低。LCZ696的療效那么好，是不是因為后負(fù)荷減少過多？

    這種藥最終將提交給FDA審批，到那時，還會有更多的相關(guān)細(xì)節(jié)曝光。

    三、心臟監(jiān)測

    這一年心臟監(jiān)測技術(shù)好消息不斷。

    CRYSTAL AF試驗結(jié)果表明，可植入式循環(huán)記錄儀（ILR）在檢測剛發(fā)作過缺血性卒中病人的房顫方面，比傳統(tǒng)的監(jiān)視器靈敏6倍。ILR檢測出的房顫病例大部分都沒有癥狀。EMBRACE試驗項目和CRYSTAL AF項目在同一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》發(fā)布了他們的研究成果，證實對不明原因卒中和暫時性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行更多監(jiān)測很有價值。在那項研究中，加拿大研究者使用30天佩戴式腦電記錄儀監(jiān)測時，檢測到六分之一的患者有房顫。

    ◎ 植入式監(jiān)測器——顯著提高房顫檢出率

    因為檢測到房顫有利于治療——即采取抗凝治療，所以這些研究值得注意。

    圖為LINQ植入式循環(huán)記錄儀，旁邊為REVEAL XT植入式心臟記錄儀。圖片為Mandrola博士拍攝

    2014年美國美敦力公司推出了他們最新的名為LINQ的ILR,這開啟了房顫監(jiān)測的新時代。這個無線小設(shè)備可以在患者沒有麻醉的情況下注入到皮膚下面，只需90秒。心臟學(xué)家們非常歡迎這個小東西。這些設(shè)備的說明書上都保證能改善有卒中風(fēng)險的患者的預(yù)后。問題在于，真正能夠幫助到患者的并不是植入這種設(shè)備，而是費時費力的數(shù)據(jù)解釋。我們能否很好地為這項技術(shù)提供服務(wù)，還得再看。

    除了房顫和卒中患者外，安裝了起搏器和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者也能從設(shè)備中帶有的遙控?zé)o線監(jiān)測技術(shù)中獲益。心律協(xié)會科學(xué)會議發(fā)布了四項研究成果，證實在遙控監(jiān)控項目中注冊的身有心臟設(shè)備的患者在隨訪中死亡的比率較低。雖然這些都不是隨即臨床試驗，但各試驗的發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致，因此我改進(jìn)了我的治療方式?，F(xiàn)在我積極建議患者使用遙控監(jiān)控，而且會選擇無線的設(shè)備。

    四、阿司匹林失去了神效

    阿司匹林是我盡量不開的常用藥之一。今年公布的大量研究成果敦促我們在開藥方時對這種老藥一定要慎之又慎。

    SPRINT-AF在加拿大的注冊處的一項分析顯示，40%的房顫患者口服抗凝藥物治療時，也在沒有任何指征的情況下服用抗血小板藥物。我常見到這種情況?；颊咦罱鼪]有置入支架，沒有急性冠狀動脈綜合征，沒有裝機(jī)械瓣膜，總之，沒有任何數(shù)據(jù)支持把兩種藥合起來用。事實上，兩種藥合用增加了出血風(fēng)險。一項丹麥群體研究觀察了37,464位心衰和血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)在中間值為3年的時間里，維生素K拮抗劑再加服抗血小板藥物的話，出血風(fēng)險會增加（HR = 1.31），但是心?；蜓L(fēng)險卻不會減少。

    ◎ 房顫患者是否需在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物？

    這一年，阿司匹林是預(yù)防心血管事件的一級預(yù)防藥物這一觀點備受爭議。五月，F(xiàn)DA發(fā)表了一項聲明，說并沒有證據(jù)支持把阿司匹林用于一級預(yù)防。然后在七月，一個歐洲心臟病學(xué)協(xié)會工作組公布了一個意見書（發(fā)表在美國JACC期刊上），文中說，如果有兩個或兩個以上主要心血管事件/100人年，推薦將阿司匹林作為一級預(yù)防藥物。最后在11月份舉行的美國心臟協(xié)會會議（AHA）上，一個日本研究小組展現(xiàn)了他們針對14,464位患者做的試驗結(jié)果，認(rèn)為阿司匹林沒有能預(yù)防心血管事件。

    對這個問題，我認(rèn)為在某些患者身上，阿司匹林是有效的，但是如果把它當(dāng)作無害的保護(hù)措施，在不改變生活方式各因素的情況下它也能起作用，這個觀點就錯了。一個長久**的肥胖患者最近告訴我，說她的醫(yī)生推薦她使用阿司匹林來解決她無癥狀的輕微的頸動脈內(nèi)膜增厚的問題。我想，醫(yī)生為什么不建議改變她的飲食結(jié)構(gòu)，為什么不建議她鍛煉身體。我覺得她甚至都沒有必要做頸動脈超聲波檢查——因為不改變生活習(xí)慣，什么預(yù)防都沒有用。

    五、反對醫(yī)學(xué)會的認(rèn)證要求

    為了做好這個年終總結(jié)，我向同事求助，問他們心目中的排行版。我問到的幾乎每個人提到了美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會的新要求引發(fā)的爭議。

    電腦上輕點幾下，我們就能發(fā)現(xiàn)大量的證據(jù)表明“醫(yī)學(xué)會認(rèn)證”可能需要用一生來維持。反對ABIM的，開始是執(zhí)業(yè)醫(yī)生，現(xiàn)在輪到了全國性醫(yī)療協(xié)會，現(xiàn)在，美國醫(yī)療協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟都發(fā)表了聲明，認(rèn)為行醫(yī)***不應(yīng)和認(rèn)證維持（MOC）捆綁在一起。

    有理性的人都希望醫(yī)生博學(xué)、有能力。我之所以不贊同ABIM的要求，是因為完全沒有證據(jù)證明這種醫(yī)學(xué)教育有任何好處。ABIM這么做，似乎只是用醫(yī)生和患者來做一個巨大的試驗。

    我認(rèn)識的大多數(shù)醫(yī)生是在現(xiàn)實社會行醫(yī)的，把行醫(yī)當(dāng)作一個職業(yè)，而不是一個興趣愛好。在各種診療室工作，面對著真正的患者。他們會犯錯誤。他們也會如我一樣質(zhì)疑，職業(yè)管理者到底有沒有能力來認(rèn)證好的醫(yī)療工作者。只能說這個是大事件，而這個事件，才剛剛開始。