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    2014年心臟病學(xué)領(lǐng)域有很多新的進(jìn)展。盡管有些研究結(jié)果是陰性的，但也是有用的。有的進(jìn)展并不是具體的試驗(yàn)，而更多的是思維方式的轉(zhuǎn)變。Medscape醫(yī)學(xué)新聞上的一篇文章對(duì)2014年心臟病學(xué)領(lǐng)域的眾多進(jìn)展進(jìn)行匯總。

    一、腎交感神經(jīng)去除術(shù)宣告失敗

    SYMPLICITY-HTN-3試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，患者被隨機(jī)分配到RDN組或假手術(shù)組。該試驗(yàn)結(jié)果是陰性的。

    2014年以前，各醫(yī)藥學(xué)會(huì)議都在熱議腎消融術(shù)。在SYMPLICITY HTN-3項(xiàng)目發(fā)布研究成果之前，各項(xiàng)開(kāi)放性試驗(yàn)均聲稱(chēng)腎消融術(shù)能大幅降低血壓。無(wú)數(shù)患者罹患高血壓并深受高血壓并發(fā)癥之苦，而腎交感神經(jīng)去除術(shù)提出了一個(gè)簡(jiǎn)單的解決辦法：可以將導(dǎo)管引入腎臟，輸送射頻能量，且不管消融效果，只要烏拉一下，高血壓就完蛋了。程序主義者們和醫(yī)療設(shè)備公司都激動(dòng)不已，對(duì)前景充滿(mǎn)期待。

    然而現(xiàn)實(shí)給了他們當(dāng)頭一棒。SYMPLICITY HTN-3項(xiàng)目組所做的對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了一句老話(huà)：如果某事看起來(lái)難以置信，那么它可能真的就不可信。此外，我們還從中得到了好些教訓(xùn)，即宣傳的力量難以抵擋；治療系統(tǒng)性和與生活方式有關(guān)的疾病，從病灶上找解決辦法，這確實(shí)是錯(cuò)誤的思維方式；干預(yù)方面的偏見(jiàn)誘使人犯錯(cuò)誤；對(duì)于可靠科學(xué)而言，臨床實(shí)踐至關(guān)重要。

    安東尼·德馬里是當(dāng)時(shí)發(fā)表腎交感神經(jīng)去除術(shù)的神奇作用的《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院期刊》的編輯。他對(duì)腎交感神經(jīng)去除術(shù)興衰的反省值得注意。“作為JACC編輯，我們特別注意來(lái)稿的創(chuàng)新性……可能就是這個(gè)原因，導(dǎo)致某些樣品相對(duì)較少、沒(méi)有對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ赵囼?yàn)有限、在方**方面不那么完美的稿件才能在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中取得那么大的矚目。”

    還是值得從好的方面來(lái)看待這一事件的。沒(méi)有必要把腎交感神經(jīng)去除術(shù)視為毫無(wú)希望的治療方式。當(dāng)然，它無(wú)法解決吃得太多動(dòng)得太少的問(wèn)題，但是對(duì)少數(shù)患者還是可能有用的，如因兒茶酚胺過(guò)量致病，患上如心室性心博過(guò)速風(fēng)暴的患者。

    二、ARNI: 一種新型的充血性心力衰竭治療藥物

    PARADIGM-HF試驗(yàn)發(fā)布的結(jié)果可能是二十多年來(lái)在治療心衰的藥物療法方面的首個(gè)突破。

    ◎ PARADIGM-HF試驗(yàn)更新 結(jié)果需謹(jǐn)慎解釋

    ◎ PARADIGM-HF:新藥LCZ696挑戰(zhàn)傳統(tǒng)慢性心衰治療

    研究者們?cè)谝豁?xiàng)多中心臨床試驗(yàn)中把新的藥物組合LCZ696（valsartan纈沙坦/sacubitril;諾華公司尚未給這種藥取商標(biāo)名）和標(biāo)準(zhǔn)劑量的依那普利進(jìn)行了比較。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）本意是在血管緊張素受體阻斷劑（ARB）中增加腦啡肽酶抑制劑，以對(duì)抗心衰患者的血管收縮、鈉潴留、以及神經(jīng)激素的負(fù)面重塑等問(wèn)題。

    PARADIGM-HF試驗(yàn)的結(jié)果非常明確，LCZ696可以降低主要終點(diǎn)——心血管死亡率或心衰首次住院率——達(dá)4.7%.新藥也降低了最重要的終點(diǎn)，即因各種原因早死率降低了2.8%.LCZ696在功能性和提高患者生活質(zhì)量方面都具有優(yōu)越性。腎功能在服藥后保持穩(wěn)定。

    這里的兩個(gè)數(shù)據(jù)和我在別的文章中看到的不一樣。

    但是該藥仍有令人擔(dān)心的地方。其中之一可能是LCZ696降壓作用更強(qiáng)。試驗(yàn)的預(yù)備階段因?yàn)楦弊饔茫ń^大多數(shù)為低血壓）剔除了大約占總數(shù)12%的患者?，F(xiàn)實(shí)生活中可沒(méi)有什么預(yù)備階段。另一個(gè)關(guān)于PARADIGM-HF項(xiàng)目的批評(píng)集中在對(duì)照藥物依那普利的劑量太低。LCZ696的療效那么好，是不是因?yàn)楹筘?fù)荷減少過(guò)多？

    這種藥最終將提交給FDA審批，到那時(shí)，還會(huì)有更多的相關(guān)細(xì)節(jié)曝光。

    三、心臟監(jiān)測(cè)

    這一年心臟監(jiān)測(cè)技術(shù)好消息不斷。

    CRYSTAL AF試驗(yàn)結(jié)果表明，可植入式循環(huán)記錄儀（ILR）在檢測(cè)剛發(fā)作過(guò)缺血性卒中病人的房顫方面，比傳統(tǒng)的監(jiān)視器靈敏6倍。ILR檢測(cè)出的房顫病例大部分都沒(méi)有癥狀。EMBRACE試驗(yàn)項(xiàng)目和CRYSTAL AF項(xiàng)目在同一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》發(fā)布了他們的研究成果，證實(shí)對(duì)不明原因卒中和暫時(shí)性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行更多監(jiān)測(cè)很有價(jià)值。在那項(xiàng)研究中，加拿大研究者使用30天佩戴式腦電記錄儀監(jiān)測(cè)時(shí)，檢測(cè)到六分之一的患者有房顫。

    ◎ 植入式監(jiān)測(cè)器——顯著提高房顫?rùn)z出率

    因?yàn)闄z測(cè)到房顫有利于治療——即采取抗凝治療，所以這些研究值得注意。

    圖為L(zhǎng)INQ植入式循環(huán)記錄儀，旁邊為REVEAL XT植入式心臟記錄儀。圖片為Mandrola博士拍攝

    2014年美國(guó)美敦力公司推出了他們最新的名為L(zhǎng)INQ的ILR,這開(kāi)啟了房顫監(jiān)測(cè)的新時(shí)代。這個(gè)無(wú)線(xiàn)小設(shè)備可以在患者沒(méi)有麻醉的情況下注入到皮膚下面，只需90秒。心臟學(xué)家們非常歡迎這個(gè)小東西。這些設(shè)備的說(shuō)明書(shū)上都保證能改善有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者的預(yù)后。問(wèn)題在于，真正能夠幫助到患者的并不是植入這種設(shè)備，而是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的數(shù)據(jù)解釋。我們能否很好地為這項(xiàng)技術(shù)提供服務(wù)，還得再看。

    除了房顫和卒中患者外，安裝了起搏器和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者也能從設(shè)備中帶有的遙控?zé)o線(xiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)中獲益。心律協(xié)會(huì)科學(xué)會(huì)議發(fā)布了四項(xiàng)研究成果，證實(shí)在遙控監(jiān)控項(xiàng)目中注冊(cè)的身有心臟設(shè)備的患者在隨訪(fǎng)中死亡的比率較低。雖然這些都不是隨即臨床試驗(yàn)，但各試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致，因此我改進(jìn)了我的治療方式。現(xiàn)在我積極建議患者使用遙控監(jiān)控，而且會(huì)選擇無(wú)線(xiàn)的設(shè)備。

    四、阿司匹林失去了神效

    阿司匹林是我盡量不開(kāi)的常用藥之一。今年公布的大量研究成果敦促我們?cè)陂_(kāi)藥方時(shí)對(duì)這種老藥一定要慎之又慎。

    SPRINT-AF在加拿大的注冊(cè)處的一項(xiàng)分析顯示，40%的房顫患者口服抗凝藥物治療時(shí)，也在沒(méi)有任何指征的情況下服用抗血小板藥物。我常見(jiàn)到這種情況。患者最近沒(méi)有置入支架，沒(méi)有急性冠狀動(dòng)脈綜合征，沒(méi)有裝機(jī)械瓣膜，總之，沒(méi)有任何數(shù)據(jù)支持把兩種藥合起來(lái)用。事實(shí)上，兩種藥合用增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)丹麥群體研究觀(guān)察了37,464位心衰和血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)在中間值為3年的時(shí)間里，維生素K拮抗劑再加服抗血小板藥物的話(huà)，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（HR = 1.31），但是心?；蜓L(fēng)險(xiǎn)卻不會(huì)減少。

    ◎ 房顫患者是否需在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物？

    這一年，阿司匹林是預(yù)防心血管事件的一級(jí)預(yù)防藥物這一觀(guān)點(diǎn)備受爭(zhēng)議。五月，F(xiàn)DA發(fā)表了一項(xiàng)聲明，說(shuō)并沒(méi)有證據(jù)支持把阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防。然后在七月，一個(gè)歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)工作組公布了一個(gè)意見(jiàn)書(shū)（發(fā)表在美國(guó)JACC期刊上），文中說(shuō)，如果有兩個(gè)或兩個(gè)以上主要心血管事件/100人年，推薦將阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物。最后在11月份舉行的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)會(huì)議（AHA）上，一個(gè)日本研究小組展現(xiàn)了他們針對(duì)14,464位患者做的試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為阿司匹林沒(méi)有能預(yù)防心血管事件。

    對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我認(rèn)為在某些患者身上，阿司匹林是有效的，但是如果把它當(dāng)作無(wú)害的保護(hù)措施，在不改變生活方式各因素的情況下它也能起作用，這個(gè)觀(guān)點(diǎn)就錯(cuò)了。一個(gè)長(zhǎng)久**的肥胖患者最近告訴我，說(shuō)她的醫(yī)生推薦她使用阿司匹林來(lái)解決她無(wú)癥狀的輕微的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的問(wèn)題。我想，醫(yī)生為什么不建議改變她的飲食結(jié)構(gòu)，為什么不建議她鍛煉身體。我覺(jué)得她甚至都沒(méi)有必要做頸動(dòng)脈超聲波檢查——因?yàn)椴桓淖兩盍?xí)慣，什么預(yù)防都沒(méi)有用。

    五、反對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的認(rèn)證要求

    為了做好這個(gè)年終總結(jié)，我向同事求助，問(wèn)他們心目中的排行版。我問(wèn)到的幾乎每個(gè)人提到了美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)的新要求引發(fā)的爭(zhēng)議。

    電腦上輕點(diǎn)幾下，我們就能發(fā)現(xiàn)大量的證據(jù)表明“醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證”可能需要用一生來(lái)維持。反對(duì)ABIM的，開(kāi)始是執(zhí)業(yè)醫(yī)生，現(xiàn)在輪到了全國(guó)性醫(yī)療協(xié)會(huì)，現(xiàn)在，美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟都發(fā)表了聲明，認(rèn)為行醫(yī)***不應(yīng)和認(rèn)證維持（MOC）捆綁在一起。

    有理性的人都希望醫(yī)生博學(xué)、有能力。我之所以不贊同ABIM的要求，是因?yàn)橥耆珱](méi)有證據(jù)證明這種醫(yī)學(xué)教育有任何好處。ABIM這么做，似乎只是用醫(yī)生和患者來(lái)做一個(gè)巨大的試驗(yàn)。

    我認(rèn)識(shí)的大多數(shù)醫(yī)生是在現(xiàn)實(shí)社會(huì)行醫(yī)的，把行醫(yī)當(dāng)作一個(gè)職業(yè)，而不是一個(gè)興趣愛(ài)好。在各種診療室工作，面對(duì)著真正的患者。他們會(huì)犯錯(cuò)誤。他們也會(huì)如我一樣質(zhì)疑，職業(yè)管理者到底有沒(méi)有能力來(lái)認(rèn)證好的醫(yī)療工作者。只能說(shuō)這個(gè)是大事件，而這個(gè)事件，才剛剛開(kāi)始。