克羅恩病腸梗阻的外科治療
克羅恩病是一種復發(fā)性系統(tǒng)性炎癥性疾病，主要累及胃腸道，也可有腸外表現(xiàn)或伴隨免疫功能障礙。近年來，克羅恩病的內科治療療效有了較大提高。但該病病程長達終生，隨病程進展，并發(fā)癥逐漸增多，許多患者仍需行外科手術治療。病程發(fā)展至25年后，70% - 80%的克羅恩病患者因腸腔狹窄或腸瘺需行手術治療。
腸梗阻是克羅恩病最常見的手術原因。準確把握克羅恩病腸梗阻的手術適應癥和手術時機，嚴格遵循其外科治療原則，合理應用損傷控制外科和快速康復外科理念，積極采用腹腔鏡微創(chuàng)技術對克羅恩病腸梗阻的外科治療十分重要。
1 克羅恩病的診斷與內科治療
克羅恩病內科治療目的是使患者獲得持續(xù)的臨床和內鏡下緩解（即腸黏膜愈合）、干預疾病的進程、阻止腸衰竭及相關并發(fā)癥的發(fā)生。新的克羅恩病診斷與治療技術和策略提高了克羅恩病的內科治療效果。
克羅恩病的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、內鏡及病理學檢查等結果綜合判斷，診斷的金標準是腸鏡下活組織病理檢查。近年來，除傳統(tǒng)的B超、鋇餐或鋇劑灌腸、CT、MRI和腸鏡等檢查外，亞甲藍噴灑染色的色素內鏡、膠囊內鏡、微氣泡造影增強的腹部超聲檢查也被應用于克羅恩病的診斷。
CT腸造影檢查對克羅恩病病變非常敏感，能夠顯示其他檢查技術漏診的腸炎癥性病變，發(fā)現(xiàn)腸梗阻、瘺管和膿腫等并發(fā)癥。MR腸造影檢查是一種無輻射、無需碘造影劑的檢查方法，其提供的詳細動態(tài)圖像可評估從腸壁到腸黏膜水平的運動性。此外，雙氣囊小腸鏡不僅可取活組織病理檢查，提高診斷的準確性，而且可行內鏡下球囊擴張術，解除部分患者的腸梗阻癥狀。
克羅恩病一旦診斷明確，臨床醫(yī)師應對其進行臨床分類，以對病變的活動性進行分層，從而選擇最佳治療方案。1998年的克羅恩病維也納分類標準是基于患者年齡、病變部位及病變狀態(tài)3個因素分類。2005年蒙特利爾世界胃腸病大會對已使用了7年的克羅恩病維也納分類標準進行了修訂，形成了克羅恩病蒙特利爾分類標準。
與克羅恩病維也納分類標準比較，克羅恩病蒙特利爾分類標準在年齡因素中將≤16歲的患者單獨分類，且增加了以往難以發(fā)現(xiàn)而今可通過膠囊內鏡或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道孤立性病變和肛周病變。然而，克羅恩病蒙特利爾分類標準較為籠統(tǒng)，不能實時評估病變長度和嚴重程度的信息。
因此，臨床上需要更加量化、更加精確且可隨時進行評估的疾病嚴重程度評分系統(tǒng)。2007年，由來自15個國家的28名胃腸內科醫(yī)師、1名胃腸外科醫(yī)師、2名放射科醫(yī)師和1名生物統(tǒng)計學家組成的克羅恩病新評分系統(tǒng)國際協(xié)作組（IPNIC）進一步規(guī)范了2006年的Lemann評分。
Lemann評分可較好量化腸管結構損傷的嚴重度，可反復動態(tài)進行評估，Lemann評分動態(tài)變化有助于治療決策的確定，如“降階梯治療策略”的選擇和手術時機的確定。
針對克羅恩病炎癥過程不同位點的生物制劑的應用，改變了克羅恩病的傳統(tǒng)治療策略。1998年美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準了針對TNF的英夫利西單抗可應用于中、重度及并發(fā)腸瘺的克羅恩病患者，由英夫利西單抗的應用產生的“降階梯治療策略”也越來越受關注。
“降階梯治療策略”是相對傳統(tǒng)“升階梯治療策略”而言，升階梯治療是先選擇毒性較低的藥物，如這些藥物無效或出現(xiàn)不良反應再選用其他藥物，降階梯治療則是直接使用生物制劑，迅速控制患者病情，期望能降低克羅恩病并發(fā)癥發(fā)生率和手術率，減少患者對糖皮質激素的依賴。但美國的大宗病例統(tǒng)計結果表明：即使在廣泛應用英夫利西單抗治療的時代，克羅恩病患者中需行外科手術治療的比例并沒有大幅度下降。
2克羅恩病腸梗阻的手術適應癥和手術時機
克羅恩病的手術適應癥主要有腸梗阻、腸瘺、腹腔或腹膜后膿腫、消化道穿孔、復雜肛瘺以及內科治療失敗等?？肆_恩病腸梗阻早期腸壁發(fā)生炎癥、水腫和痙攣，患者尚可通過內科治療緩解。隨病程延長，腸壁炎癥反復發(fā)作，導致纖維化，腸壁增厚和僵硬，形成腸腔狹窄或梗阻，近端小腸可擴張，形成不規(guī)則囊狀膨脹，光鏡下顯示為黏膜下層和肌層的廣泛纖維化。
腸壁纖維化，腸腔狹窄或梗阻是克羅恩病腸梗阻的手術適應癥；如合并腸瘺、腹腔或腹膜后感染，手術適應癥則更加明確。外科手術雖不能治愈克羅恩病，但能顯著改善和消除臨床癥狀，提高藥物治療的效果和患者生命質量，尤其針對腸壁纖維化的腸梗阻，手術治療是內科治療無法替代的。
需要外科治療的克羅恩病腸梗阻患者往往病程較長、病情較重，常存在營養(yǎng)不良、腹腔感染、糖皮質激素長期使用史和藥物治療不良反應，手術風險較大，術后并發(fā)癥多。
因此，外科醫(yī)師對克羅恩病腸梗阻的手術適應癥須嚴格把握，應與有經驗的胃腸內科、內鏡、影像科、病理科等多學科醫(yī)師合作，采用先進的內鏡、影像學檢查和克羅恩病評分系統(tǒng)，全面準確地了解克羅恩病腸梗阻病變范圍，動態(tài)觀察內科治療效果，評估藥物治療成功的可能性，一方面避免草率地擴大手術適應癥，另一方面避免因外科醫(yī)師畏懼手術風險，對已證明藥物治療無效并具備手術適應癥的患者繼續(xù)進行無效的藥物治療。
克羅恩病腸梗阻手術時機的選擇也非常重要。克羅恩病腸梗阻患者常存在營養(yǎng)不良、腸瘺、腹腔或腹膜后感染、免疫抑制劑或糖皮質激素長期使用史，如果手術時機選擇不當，術前準備不足，術后極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對克羅恩病腸梗阻患者術前均應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者應先行營養(yǎng)支持治療，待營養(yǎng)狀態(tài)改善后再考慮手術。
筆者單位對克羅恩病腸梗阻患者在入院時均進行營養(yǎng)風險篩查，如營養(yǎng)風險評分（ NRS 2002）≥3分，則對患者進行10 -14 d的術前營養(yǎng)支持治療。對存在腹腔或腹膜后感染的患者，應先行引流控制感染，再行確定性手術，否則在機體處于炎癥反應及營養(yǎng)不良的狀態(tài)下行手術，術后并發(fā)癥發(fā)生風險將大大增加。對長期使用糖皮質激素的患者，術前應逐漸減少糖皮質激素用量，避免術后組織愈合不良和感染。
3克羅恩病腸梗阻外科治療原則
克羅恩病腸梗阻的病理基礎是病變腸壁長期炎癥反應并纖維化，因此，其手術方式主要有狹窄病變腸管切除術、狹窄病變腸管成形術、短路手術和回腸腹壁拖出造口術。有文獻報道克羅恩病病變腸管有癌變風險，應盡量避免行短路手術。回腸腹壁拖出造口術在患者全身狀況極差、重度營養(yǎng)不良、術后吻合口漏發(fā)生風險極大或遵循損傷控制外科理念時施行。
最常見的手術方式為狹窄病變腸管切除聯(lián)合腸吻合術。傳統(tǒng)觀點認為如同惡性腫瘤根治術，腸管切除范圍至少應達到腸管肉眼所見病變兩端10 -12 cm處，部分外科醫(yī)師甚至根據(jù)術中快速冷凍切片病理檢查結果來確定腸管切除范圍。
有臨床研究結果表明：克羅恩病復發(fā)率與手術切除標本邊緣的病理改變和擴大切除范圍無關。同時，鑒于克羅恩病復發(fā)需再次行腸切除術和對醫(yī)源性短腸綜合征的顧慮，目前行克羅恩病腸梗阻腸切除術時“珍惜每一寸腸管”的觀念已深入人心，即僅切除肉眼可見病變的腸管。
克羅恩病腸梗阻腸切除術后腸吻合方式對患者預后也有影響。Simillis等對2項隨機對照研究和6項非隨機對照研究共712例克羅恩病腸梗阻患者行手術治療時腸吻合方式療效的Meta分析結果表明：大口徑側側吻合方式比傳統(tǒng)端端吻合方式能顯著降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和吻合口周圍復發(fā)率。
有研究結果表明：采用吻合器吻合較手工絲線縫合能顯著降低患者術后復發(fā)率，延長術后需再次手術的時間。筆者認為：大口徑側側吻合降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是近年來對吻合條件不好的腸管，改用三排吻合釘?shù)母骨荤R專用切割吻合器進行側側吻合，提高了手術安全性。
狹窄病變腸管成形術的目的在于糾正梗阻性狹窄，盡可能保留更多腸管，避免因腸管切除過于廣泛導致短腸綜合征。狹窄病變腸管成形術的手術方式非常多，常用的有3種術式：（1） Heineke-Milulicz式，即縱向切開腸管后橫向縫合，適用于病變腸管較短（≤7 cm）的狹窄。（2） Finney式，即縱向切開腸管后行側側吻合式縫合，適用于病變腸管較長（10 -12 cm）的狹窄。（3）順蠕動側側吻合，適用于多段腸管狹窄。
狹窄病變腸管成形術的禁忌證為腸壁增厚、腸襻不易彎曲、活動性感染、合并嚴重低蛋白血癥或嚴重體質量下降。術后并發(fā)癥發(fā)生率和腸梗阻復發(fā)率是外科醫(yī)師關注的重點。Dietz等曾總結隨訪時間長達7.5年的314例患者共1 124例次狹窄病變腸管成形術，研究結果顯示：術后并發(fā)癥發(fā)生率為18%,其中2%為吻合口裂開，7%為吻合口出血；術后34%的復發(fā)患者需外科干預，令人驚奇的是大多數(shù)患者復發(fā)部位在遠離吻合口的其他病變部位。
克羅恩病腸梗阻發(fā)病部位不同，手術方式選擇也不同。胃和十二指腸的克羅恩病發(fā)病率為2% -4%,手術適應癥是十二指腸梗阻，根據(jù)狹窄腸管的長度選擇狹窄病變腸管成形術的不同術式?？漳c和回腸的克羅恩病發(fā)病率為3% - 10%,手術適應癥是單段、多段或長段狹窄導致小腸嚴重慢性梗阻，手術方式可選擇狹窄病變腸管切除聯(lián)合腸吻合術或狹窄病變腸管成形術。
末端回腸克羅恩病發(fā)病率為40% - 50%,此處腸梗阻常合并腸瘺或腸穿孔導致的膿腫，手術方式可選擇狹窄病變腸管切除聯(lián)合腸吻合術、狹窄病變腸管成形術或回腸腹壁拖出造口術，如合并膿腫還需行膿腫引流術。
結腸克羅恩病發(fā)病率約為30%,根據(jù)結腸病變長度，可選擇結腸部分切除術或全切除術。對于少數(shù)廣泛分布于全消化道的嚴重克羅恩病，其手術方式為包括胃、全小腸和胰腺的改良腹腔器官簇移植術。
4損傷控制外科和快速康復外科在克羅恩病腸梗阻外科治療中的應用一些外科學的新理念和原則在克羅恩病腸梗阻的外科治療中開始應用。損傷控制外科和快速康復外科就是其中最典型的范例。
損傷控制外科理念從20世紀90年**始逐漸在文獻中出現(xiàn)，應用范圍越來越廣泛，已從最初的創(chuàng)傷外科處理擴展至非創(chuàng)傷外科疾病的處理。損傷控制外科的含義是迅速控制復雜和危重的傷情，利于抗休克和復蘇，避免過多手術操作、延長手術時間和增加患者損傷，減輕二次打擊，即“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的醫(yī)源性損傷”.
損傷控制外科的實質是通過簡短的手術，使患者恢復近乎正常的生理狀態(tài)，分期處理致命的創(chuàng)傷或外科情況。部分克羅恩病腸梗阻患者由于病程長，存在嚴重營養(yǎng)不良和（或）嚴重藥物（如糖皮質激素）不良反應，甚至合并腸瘺、腹腔或腹膜后感染，需行外科干預時全身狀態(tài)極差，這部分患者應用損傷控制外科原則行手術，可獲得成功救治。
筆者的經驗是：對這部分患者，應以切除病灶、徹底引流腹腔或腹膜后感染、解除梗阻從而恢復腸內營養(yǎng)、使患者能口服藥物維持克羅恩病緩解為目的施行相對簡單的手術。具體術式是切除梗阻合并腸瘺的腸管，在病變近側行回腸腹壁拖出造口術，腹腔雙套管充分引流腹腔或腹膜后膿腫，這是典型的以損傷控制外科為原則的處理方式。
快速康復外科是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期處理優(yōu)化措施，減少手術對患者的生理和心理創(chuàng)傷應激，加速患者康復。其具有保護患者器官及免疫功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和減少治療費用等優(yōu)點。國外已有應用快速康復外科理念進行克羅恩病外科治療的臨床研究，值得關注。
值得強調的是，損傷控制外科和快速康復外科在克羅恩病腸梗阻外科治療中的應用對象和目的不同，損傷控制外科應用對象是危重患者，以挽救生命為目的，快速康復外科以減少手術應激，加速患者術后康復為目的。
5腹腔鏡手術在克羅恩病腸梗阻外科治療中的應用現(xiàn)代外科已進入微創(chuàng)時代，以腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)外科新技術已應用于克羅恩病的外科治療。雖然克羅恩病因其獨特的病理學改變如腸道廣泛炎癥、腸系膜增厚、炎性包塊、膿腫和病變呈跳躍性等，對腹腔鏡手術技術有更高的要求，但腹腔鏡手術療效還是令人滿意的。
一項關于克羅恩病外科手術的包含14項臨床研究共計881例患者的Meta分析結果表明：與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡手術雖手術時間較長，但患者術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、術后并發(fā)癥發(fā)生率低且術后住院時間短。另一項臨床研究結果表明：克羅恩病患者行傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術，術后生命質量和外科復發(fā)率相當。
克羅恩病腸梗阻的腹腔鏡手術多為腹腔鏡輔助手術。最常用的手術方式是腹腔鏡輔助回結腸切除術。這類手術通常只需安放3個Trocar,在腹腔鏡下完成右半結腸、末端回腸和炎性包塊的徹底游離，再于右髂區(qū)取5 -7 cm切口將其拖出，在腹腔外進行切除和吻合。
另一常見手術方式是腹腔鏡輔助結腸部分切除術或全切除術。必須強調的是，腹腔鏡輔助手術是克羅恩病腸梗阻可選擇的微創(chuàng)手術方式，但對病情復雜的患者需謹慎選擇，穿孔性急性炎癥和中毒性巨結腸是腹腔鏡手術的禁忌證。
6結語
克羅恩病患者術后復發(fā)率非常高，文獻報道5年內再次手術率達25% - 35%,15年內再次手術率高達40% - 70%.部分患者一生中需行多次腸切除術，最終導致短腸綜合征，甚至腸衰竭。2009年全球小腸移植登記中心的資料表明：成人行小腸移植的病因中，克羅恩病占8%.
因此，外科醫(yī)師必須謹記：克羅恩病是一種需用內科藥物控制的疾病，手術是治療的最后手段；應及時了解克羅恩病診斷與治療進展，注意與胃腸內科、內鏡等多學科醫(yī)師合作；嚴格掌握克羅恩病腸梗阻的手術適應癥和手術時機，認真進行圍手術期準備；熟悉克羅恩病腸梗阻的外科治療原則，牢固樹立“珍惜每一寸腸管”的觀念；積極應用外科新理念、新原則和新技術，提高克羅恩病腸梗阻的外科治療療效。
文章摘自《中華消化外科雜志》2014年8月第13卷第8期P596 - 599文章作者：李元新
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