***中毒病例——黃視
一名76歲老年女性以食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈和視物模糊前來門診就醫(yī)。她于五天前曾因發(fā)熱、流涕和咳嗽前往私家診所就醫(yī)并獲藥物治療。服藥后她的發(fā)熱和上呼吸道癥狀好轉，但逐漸開始出現(xiàn)上述癥狀。
進一步的問診發(fā)現(xiàn)，患者的視力問題表現(xiàn)為黃綠視。她同時有心房纖顫、高血壓和擴張性心肌病史，從三年前開始使用阿司匹林（aspirin）、地高辛（digoxin）、速尿（frusemide）、肼屈嗪 （hydralazine）和異山梨醇（isosorbide）治療。由于聲稱存在過敏反應，故未使用華法令（Warfarin）預防血栓栓塞。當問及私家醫(yī)生給予治療感冒的藥物時，她拿出一袋藥物，包括一瓶糖漿和一些無法辨別的膠囊。
體格檢查發(fā)現(xiàn)一般狀況與年齡相符，口腔溫度37.2 C，呼吸頻率20次/分，血壓140/80mmHg。脈率不齊，一分鐘脈搏52次。沒有呼吸困難和紫紺的表現(xiàn)，測得頸靜脈壓（JVP）升高，雙側肺底有細濕啰音，雙踝有輕度凹陷性水腫。腹部無明顯異常體征。該患者對時間和地點的定向力有一定障礙，難以執(zhí)行復雜指令，但沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。佩戴眼鏡時矯正視力正常，眼球靜止和運動時視野均正常，雙側瞳孔等大，直接、間接對光反射存在。
1. 此病例的鑒別診斷有哪些？
這名患者的癥狀和體征與三個系統(tǒng)有關：
o 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐。
o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、視物模糊、定向力障礙、執(zhí)行復雜指令困難。
o 心血管系統(tǒng)：緩慢型心房纖顫、頸內(nèi)靜脈壓升高、肺底細濕啰音、凹陷性水腫。
當單獨考慮上述癥狀和體征時，它們分別提示這三個系統(tǒng)自身的問題，包括原發(fā)病或不當治療引起的胃腸炎、癡呆、隱匿性腦出血、敗血癥和心衰。但綜合考慮這三個系統(tǒng)的癥狀和體征，地高辛中毒是最可能的診斷。
2. 什么是地高辛？ 它的藥理作用是什么？
地高辛是強心甙（cardiac glycosides）家族中最常用的藥物。雖然它對其他系統(tǒng)有副作用，但對心血管疾病有重要的治療作用。
o 通過降低房室傳導控制心房纖顫時的心室率。
o 通過增強心肌收縮力治療輕度到中度的心衰。
地高辛通過兩種獨立的機制發(fā)揮上述作用，而其毒性是這些作用過度的表現(xiàn)：
o 地高辛是一種擬交感物質，可延緩竇房結放電和房室結的傳導。在中毒劑量時可以引起竇性停搏和房室傳導阻滯。這些迷走神經(jīng)效應可以通過給予阿托品（atropine）逆轉。
o 地高辛與心肌細胞膜上Na+-K+泵的三磷酸腺苷酶（ATPase）結合從而抑制此酶，而 Na+-K+泵是胞內(nèi)Na+和胞外K+交換的通道。當Na+-K+泵活性被抑制時，負責Na+ -Ca2+交換的酶就被激活。上述酶活動的結果是胞漿內(nèi)Ca2+的增加和胞內(nèi)K的減少。心肌細胞興奮－收縮偶聯(lián)過程中肌漿內(nèi)Ca2+的增進是實現(xiàn)心肌收縮力增加的療效的原因。但在中毒濃度下，胞內(nèi)Ca2+過量而K+不足致使心肌自律性增強、次要起搏點組織興奮性增高，進而增加發(fā)生異位節(jié)律的危險。
地高辛經(jīng)胃腸道的吸收穩(wěn)定，生物利用度達80％。主要分布于骨骼肌中。肌肉組織減少的老年患者比年輕患者對其更敏感。地高辛依賴腎臟排泄，腎功能不全者清除率下降。治療量的血漿濃度是0.6 – 2.6 ng/ml，但治療濃度與中毒濃度間存在重疊。
3. 地高辛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？
地高辛中毒的癥狀和體征是非特異性的。一般來說，使用地高辛或其他強心甙類的患者一旦出現(xiàn)下列情況應引起警惕：
全身狀況
o 乏力、倦怠、頭暈。
胃腸道癥狀
o 非特異性的食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉、腹部不適。
眼部癥狀
o 視物模糊、畏光、閃光、盲點、物品周圍出現(xiàn)光暈、物品呈黃色（“黃視”）。
神經(jīng)心理癥狀
o 麻木、頭痛、眩暈、失憶、定向力障礙、意識障礙、譫妄、幻覺、癡呆、抽搐、精神異常。
心血管癥狀
o 地高辛中毒可能引起任何一種心律失常，因此沒有一種特定的類型可供確診。常見的類型包括竇性心動過緩、室性早搏、心臟傳導阻滯，以及本例患者出現(xiàn)的重度房室傳導阻滯并發(fā)心房纖顫及心室率慢。在同一患者身上可以同時存在多種心律失常。
o 誘發(fā)充血性心力衰竭或加重已存在的心衰是地高辛常見的毒性，且往往不易發(fā)現(xiàn)。
4. 這位患者宜進行哪些檢查？
這位患者因進行的主要檢查包括：
o 全血細胞計數(shù)。隱性貧血和感染是引起充血性心力衰竭的常見誘因。
o 地高辛血漿濃度。雖然存在增加毒性的因素時在治療量濃度范圍內(nèi)也可發(fā)生地高辛中毒，但一般來說中毒與血藥濃度過高有關。
o 包括血鉀和血鎂在內(nèi)的血漿電解質濃度。長期應用利尿劑引起的低鉀和低鎂可加強地高辛和其他強心甙類的毒性作用。
o 腎功能檢查。地高辛主要通過腎臟分泌排泄，腎功能惡化可能是穩(wěn)定治療一段時間后發(fā)生地高辛中毒的原因。
o 心電圖（ECG）。明確心律失常的類型。
o 胸片。明確心衰的臨床表現(xiàn)。
o 請藥房鑒別無法識別的藥物。
其他可以幫助查明患者精神癥狀的較不緊急的檢查包括：甲狀腺功能檢查、血漿維生素B12和葉酸水平的測定以篩查癡呆，VDRL篩查梅毒，以及頭顱CT掃描。
患者在醫(yī)院的情況——實驗室檢查的結果如下：
血 參考值范圍
紅細胞 4.5 4.20 – 5.70 10^12/L
血紅蛋白 13.4 13.2 – 16.7 g/dL
紅細胞壓積 0.40 0.39 – 0.5 L/L
平均紅細胞體積 29.8 27.0 – 32.0 pg
平均紅細胞血紅蛋白濃度 33.5 31.0 – 35.0 g/dL
血小板 176 140 – 380 10^9/L
白細胞 9.0 4.0 – 10.8 10^9/L
血漿 治療量范圍
地高辛 3.9* 0.6 – 2.6 ng/ml
參考值范圍
鈉 128* 134 – 145 mmol/L
鉀 3.0* 3.5 – 5.1 mmol/L
尿素 7.4 3.4 – 8.9 mmol/L
肌酐 125* 62 – 106 µmol/L
鎂 0.7 0.67 – 1.01 mmol/L
12導聯(lián)心電圖顯示心房纖顫，心律48次/分。胸片（立位前后位）顯示心胸比為0.51，上肺野肺血多，但沒有實變的表現(xiàn)。藥房回報該患者服用的糖漿為含 愈創(chuàng)甘油醚（guaifenesin）， 一種無害的祛痰藥的普通感冒用藥。 膠囊是克拉霉素（clarithromycin）。
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