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    第20屆美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）年會于2015年3月12日至14日在美國弗羅里達州的好萊塢舉行。伴隨著會議的舉行，NCCN更新了一系列臨床實踐指南，其中包括第五版的非小細(xì)胞肺癌指南的發(fā)布。整理了該版指南中的預(yù)防篩查部分及一線治療，維持治療部分，以饗讀者。

    肺癌的預(yù)防及篩查

    肺癌是由工業(yè)生產(chǎn)的易成癮物質(zhì)等致癌物為主要致病因素的一種獨特的疾病。大約有85%?90%的病例是由主動或被動的（二手）吸煙引起的。為了降低肺癌死亡率，需要從嚴(yán)控吸煙開始的有效的公共衛(wèi)生政策。美國FDA負(fù)責(zé)監(jiān)管煙草產(chǎn)品，以及其他煙草控制措施的實施。

    持續(xù)吸煙可導(dǎo)致第二原發(fā)癌，并與治療產(chǎn)生的并發(fā)癥、藥物相互作用、其他與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)病及生活質(zhì)量的下降相關(guān)，還可縮短壽命。

    美國疾控中心官方報告指出，主動吸煙和吸二手煙都可以導(dǎo)致肺癌（http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pd）有證據(jù)表明，與吸煙者共同生活、吸二手煙相關(guān)的肺癌風(fēng)險了增加20%至30%.（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/）世界衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生及相關(guān)部門應(yīng)告知每個人吸煙和二手煙的危害的健康危害及易成癮性，并制定相關(guān)有效的法律法規(guī)，以保護所有人免受煙草的危害（www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/）。

    進一步的研究指出，肺致癌物質(zhì)的遞送系統(tǒng)中也含有高度成癮性物質(zhì)，尼古丁。

    美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量（AHRQ）指南指出，為降低肺癌死亡率，就需要非常多的機構(gòu)來提供針對尼古丁成癮患者的識別、咨詢及治療服務(wù)。

    （www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic）

    目前吸煙或者有吸煙史的患者有很高的肺癌發(fā)病風(fēng)險，預(yù)防此類患者癌癥風(fēng)險的藥物尚未被研發(fā)。如果可能的話，應(yīng)鼓勵這些患者參加相關(guān)的藥物預(yù)防肺癌臨床試驗。

    NCCN指南建議對高風(fēng)險吸煙者和有吸煙史者行低劑量CT（LDCT）來篩查肺癌。（詳見NCCN肺癌篩查指南）。

    指南全文：NCCN臨床實踐指南：非小細(xì)胞肺癌（2015.V5）晚期肺癌

    ●應(yīng)該考慮采用有最大可能獲益且毒性為醫(yī)生及患者都能接受的藥物治療方案作為晚期肺癌的初始治療方案。

    ●可以通過腫瘤分期，體重減輕，身體狀態(tài)和性別來預(yù)測患者的生存期。

    ●以鉑類為基礎(chǔ)的化療可以延長生存期，改善臨床癥狀，與最佳支持治療相比有更高的生活質(zhì)量。

    ●非小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)診斷是選擇系統(tǒng)性化療的重要依據(jù)。

    ●新的化療藥物聯(lián)合鉑類的化療方案對合適的患者可以獲得很高的總緩解率（≈25%-35%），無進展生存期（4-6個月），中位生存期（8-10月），1年生存率（30% -40%）及2年生存率（10%-15%）。

    ●除了厄洛替尼用于表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性的患者之外，身體狀態(tài)較差的患者（身體狀態(tài)評分3-4分）不能從細(xì)胞毒性化療中獲益，無論其年齡大小。

    一線治療

    ●對于PS評分 0-1分的晚期或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者推薦使用貝伐單抗+化療或單純化療。貝伐單抗應(yīng)用直至疾病進展。

    ●厄洛替尼推薦作為EGFR敏感突變患者的一線治療，而不推薦作EGFR陰性或狀態(tài)不明患者的一線治療。

    ●阿法替尼的適應(yīng)癥為EGFR敏感突變的患者。

    ●克唑替尼適用于間變淋巴瘤激酶 （ALK）重排的患者。

    ●培美曲塞+順鉑方案用于非鱗癌的肺癌，與順鉑/吉西他濱相比有更好的療效且更低的毒性。

    ●對于鱗性細(xì)胞肺癌，與順鉑+培美曲塞相比，順鉑+吉西他濱化療具有更好的療效。

    ●推薦兩種藥物聯(lián)合使用的方案；加入第三種細(xì)胞毒性藥物可提高緩解率，但不能提高總生存。對于部分合適的患者，也許可以使用單一藥物化療。

    ●順鉑或卡鉑已經(jīng)被證明可以有效地與下列任何一種藥物聯(lián)合化療：紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，依托泊苷，長春堿，長春瑞濱，培美曲塞，或白蛋白結(jié)合紫杉醇。

    ●新的化療藥物與非鉑類藥物的聯(lián)用也是合理的選擇，如果有充分的數(shù)據(jù)證實其活性和可接受范圍的毒性（例如，吉西他濱/多西他賽，吉西他濱/長春瑞濱）。

    ●初始化療應(yīng)在1-2周期后評估其緩解情況，然后每2-4個周期做一次評估。

    維持治療

    繼續(xù)維持是指在一線治療4-6個周期后，至少使用一種一線治療方案中的藥物，而沒有疾病進展。轉(zhuǎn)換治療指的是在患者疾病沒有進展的前提下，在初始的4-6周期一線治療后，采用一線治療方案中未曾使用過的化療藥物。

    ●繼續(xù)維持：給予貝伐單抗聯(lián)合化療應(yīng)持續(xù)至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)，臨床試驗結(jié)果支持其應(yīng)用。

    建議在含鉑雙藥化療+貝伐單抗治療4?6個周期后，繼續(xù)使用貝伐單抗維持治療。（1類推薦）。

    建議非鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個周期順鉑+培美曲塞化療后，繼續(xù)使用培美曲塞維持治療（1類推薦）。

    建議非鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個周期培美曲塞+順鉑/卡鉑+貝伐單抗治療后，繼續(xù)使用培美曲塞+貝伐單抗維持治療（1類推薦）。

    建議4-6個周期含鉑雙藥化療后繼續(xù)用吉西他濱維持治療（2B類推薦）。

    ●維持治療藥物之間的轉(zhuǎn)換：兩項研究結(jié)果顯示，肺癌患者在4-6個周期一線治療后沒有出現(xiàn)疾病進展的，以培美曲塞或厄洛替尼維持治療可改善無進展生存和總生存。

    建議非鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個周期的一線含鉑雙藥方案化療后，開始使用培美曲塞（2B類推薦）進行轉(zhuǎn)換維持。

    在4-6個周期的一線含鉑雙藥方案化療后，開始厄洛替尼治療（2B類推薦）。

    建議鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個周期的一線含鉑雙藥方案化療后，開始多西他賽治療（2B類推薦）。

    ●肺癌一線治療完成后，對患者進行嚴(yán)密地監(jiān)護，并不采用任何藥物也是一種合理的選擇。

    后續(xù)的治療

    ●在一線治療過程中或者治療后，患者如出現(xiàn)疾病進展，可使用多西他賽，培美曲塞，或厄洛替尼等二線藥物進行單藥治療。

    多西他賽優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。

    對于腺癌和大細(xì)胞癌患者，培美曲塞效果與多西他賽類似，但表現(xiàn)出更低的藥物毒性。

    Ramucirumab +多西他賽與多西化賽單藥相比，可以提高生存。

    厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。

    阿法替尼的適應(yīng)癥為EGFR敏感突變肺癌。

    色瑞替尼適用于ALK重排的、對克唑替尼耐藥或不耐受的患者。

    疾病進展后的治療

    ●對于EGFR敏感突變或ALK重排患者經(jīng)靶向藥物治療發(fā)生客觀衰退的，除了繼續(xù)給予靶向藥物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病進展后，除非在特定情況下，不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給予其它任何化療藥物。 （參見討論部分）