【序】
2015年3月14日,星期六,中午1點(diǎn),北京,學(xué)院路上,一輛120救護(hù)車載著孕產(chǎn)婦小陳和她的愛(ài)人小賈,呼嘯著向北醫(yī)三院開(kāi)去。伴隨著救護(hù)車的鳴叫聲,小賈一只手扶著愛(ài)人,一只手緊握擔(dān)架,心提到了嗓子眼兒。一方面,他不知愛(ài)人的情況到底有多危險(xiǎn),另一方面,在北京已經(jīng)跑了那么多家醫(yī)院,不知這次到北醫(yī)三院,能不能接收。要是再不接收,肚子里的孩子都該足月了,可怎么生下來(lái)呀。
到了北醫(yī)三院,沒(méi)來(lái)得及辦理手續(xù),小陳就先被徑直推進(jìn)了產(chǎn)科病房。躺在病床上,雖然肚子還是一下下的隱隱抽痛,但小陳的心還是踏實(shí)了下來(lái)。
……
小陳是在懷孕五個(gè)月時(shí)被告之“前置胎盤、胚胎植入”的。當(dāng)時(shí),也沒(méi)太當(dāng)回事。到了八個(gè)月,突然感覺(jué)肚子不大舒服,去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了急診。“胎盤前置和植入是肯定的,生產(chǎn)時(shí)不僅得摘掉子宮,勢(shì)必也會(huì)大出血……”大夫的一席話,讓他們認(rèn)識(shí)到,問(wèn)題可能挺嚴(yán)重。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢接收住院。說(shuō)是怕耽誤病情。建議去大城市。
“當(dāng)時(shí),我想,老婆才33歲,要是沒(méi)有了子宮,怕受不了。再說(shuō),大出血就輸血吧,出多少輸多少就是了”.于是,準(zhǔn)備到大城市把孩子生下來(lái)。
來(lái)到首都北京,小陳拖著大大的肚子,徘徊在各大醫(yī)院之間。
一遞上B超結(jié)果,無(wú)論托的是什么關(guān)系,對(duì)方都是搖搖頭。
這個(gè)時(shí)候,小兩口兒才感到了問(wèn)題的嚴(yán)重性。
3月13日,接收的醫(yī)院還是沒(méi)有著落。
那天下午,小陳突然說(shuō),來(lái)一趟北京,還沒(méi)去過(guò)鳥巢,沒(méi)看過(guò)水立方呢。于是,他們來(lái)到了電視里看過(guò)的鳥巢和水立方。算是了了她的心愿。
回旅館的路上,小陳托著肚子,建議第二天去長(zhǎng)城。小賈勸她,你?還能爬長(zhǎng)城?小陳笑了笑,我可以看著你登……當(dāng)天晚上,北京的一位遠(yuǎn)房親戚打聽(tīng)到,第二天北醫(yī)三院產(chǎn)科教授李詩(shī)蘭有出診。讓他們?cè)偃ヅ雠鲞\(yùn)氣……3月19日,小陳準(zhǔn)備在北醫(yī)三院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。
當(dāng)天,丈夫小賈守在手術(shù)室門外。每隔半個(gè)小時(shí)左右,手術(shù)室里就會(huì)出來(lái)人,向他交代病情。“那天一共簽了4、5回字,最后,我的手抖得都快拿不動(dòng)筆了!”小賈說(shuō),他不知道簽了字,老婆的命能不能保下來(lái)。但知道,不簽,怕是很難出手術(shù)室了。
那天,從中午12點(diǎn)多,一直到晚上快11點(diǎn)。小賈看著里面的工作人員,一遍遍地拿著盛滿血袋的小筐,從他身邊一溜小跑進(jìn)出手術(shù)室。心一直懸在嗓子眼兒。
“聽(tīng)說(shuō)為了救我老婆,那天晚上,北京市的血都快用光了。聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)是什么”羊水栓塞“.當(dāng)時(shí)沒(méi)聽(tīng)懂。用手機(jī)上網(wǎng)查,才知道,死亡率高達(dá)80%,是一種危險(xiǎn)系數(shù)極高的產(chǎn)科疾病”.想起第一次手術(shù)的情景,小賈仍心有余悸。
3月19日下午,北醫(yī)三院手術(shù)室內(nèi),產(chǎn)婦小陳與死神先后5次擦肩而過(guò)。以趙揚(yáng)玉為首的北醫(yī)三院救治團(tuán)隊(duì),在這里,與死神展開(kāi)撕扯。
因?yàn)檠?*緊張,一般情況下,患者只有術(shù)中出血后才會(huì)去取血、輸血。但小陳術(shù)前血色素為9.8克,屬輕度貧血。面臨著剖宮產(chǎn)時(shí)迅猛出血的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)開(kāi)始時(shí),已將血輸上。術(shù)前估計(jì)到情況會(huì)比較兇險(xiǎn),用膀胱鏡安放了兩個(gè)輸尿管支架,避免對(duì)輸尿管的損傷。同時(shí),配備了腹主動(dòng)脈球囊用來(lái)控制嚴(yán)重的出血。也正是由于對(duì)病情認(rèn)識(shí)全面、準(zhǔn)備充分,為后面的羊水栓塞大出血贏得了寶貴的搶救時(shí)間。
開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn),胎盤植入得非常厲害,植入、穿透到子宮肌層,到達(dá)膀胱。胎盤非常厚,整個(gè)子宮下段增生了很多走形怪異的粗大血管,構(gòu)成一張網(wǎng)絡(luò)。遍布在子宮與膀胱之間,纏成一團(tuán)。這種情況,出血會(huì)很嚴(yán)重。不切除子宮,必將危及產(chǎn)婦生命。
孩子正常娩出。
當(dāng)正準(zhǔn)備切除子宮,麻醉師韓彬突然大聲說(shuō):病人的皮膚都紫了?!
為什么會(huì)紫?唯一的原因就是缺氧!此時(shí),病人是在插著氣管的全麻狀態(tài)下。也就是說(shuō),在已經(jīng)給氧的情況下,全身變紫!趙揚(yáng)玉抬眼向監(jiān)測(cè)設(shè)備看去,氧合下來(lái)了,血壓下來(lái)了!隨之,室性心律失常!突然,心電圖變成了一條直線,心臟停跳了!這一切,發(fā)生在1分鐘之內(nèi)。
容不得絲毫猶豫,一邊迅速開(kāi)始心肺復(fù)蘇,一邊除顫。
此時(shí),醫(yī)務(wù)處已得到消息,并開(kāi)始迅速組織全院大搶救。
麻醉科主任郭向陽(yáng)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指揮。急診科主任鄭亞安來(lái)了,心內(nèi)科超聲心動(dòng)專家馮新恒來(lái)了,婦科專家韓勁松、熊光武、張璐芳也來(lái)了……急診科、心內(nèi)科等各路人馬從四面匯集到手術(shù)室,與手術(shù)室、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、婦產(chǎn)科等組成強(qiáng)大的搶救團(tuán)隊(duì),迅速配合到位。綜合醫(yī)院的實(shí)力,在這個(gè)時(shí)候得到了最充分的體現(xiàn)。
心肺復(fù)蘇并迅速給藥!眼看著,心跳在慢慢恢復(fù)。剛準(zhǔn)備松口氣,又不跳了!繼續(xù)心肺復(fù)蘇!有起色,心跳緩慢恢復(fù)中……又停了!繼續(xù)!手術(shù)室里,空氣都要凝結(jié)得滴出水來(lái)。
整個(gè)心肺復(fù)蘇搶救過(guò)程中,心臟來(lái)來(lái)**停跳了5次!
在鄭亞安主任迅速有力的心肺復(fù)蘇按壓下,效果立竿見(jiàn)影。病人的心臟緩緩地一點(diǎn)一點(diǎn)又動(dòng)了起來(lái)。
心臟恢復(fù)跳動(dòng)后,繼發(fā)性DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)迅速出現(xiàn)。病人腹腔內(nèi)出血不止!而且,血不凝,沒(méi)有血塊!為盡量減少出血,子宮被一雙大手緊緊壓住,不敢有絲毫松動(dòng)。
這時(shí),趙揚(yáng)玉對(duì)鄭亞安說(shuō),不行了,現(xiàn)在必須要趕緊做手術(shù),切除子宮!滿頭大汗的鄭亞安搖了搖頭,“循環(huán)剛剛過(guò)來(lái),極不穩(wěn)定,能不能再給我半個(gè)小時(shí),等病人稍微穩(wěn)定點(diǎn)再繼續(xù)手術(shù)?”
趙揚(yáng)玉比他更堅(jiān)定地?fù)u了搖頭,半個(gè)小時(shí)不可能,半個(gè)小時(shí)一直在出血,肯定不行!
那你們就做,我們?yōu)槟銈兙S持循環(huán)!
這時(shí),手術(shù)室里搶救團(tuán)隊(duì)迅速分成四部分。
第一部分人員,追化驗(yàn),抽血;
第二部分人員,取血液制品、血漿、紅細(xì)胞等。
這兩部分人員由護(hù)士長(zhǎng)郭莉統(tǒng)一調(diào)配。
第三部分人員,心肺復(fù)蘇、給藥、監(jiān)測(cè)。這部分人員由心內(nèi)科、急診科、麻醉科專業(yè)人員組成。
第四部分人員,負(fù)責(zé)切除子宮。
搶救緊張而有序地進(jìn)行著。
這邊,以鄭亞安、郭向陽(yáng)為首,一邊給著藥一邊監(jiān)測(cè);那邊已經(jīng)在手術(shù)臺(tái)上的趙揚(yáng)玉、張龑抓緊時(shí)間迅速切除子宮。
子宮被切了下來(lái)!
突然,大出血!不是一根血管在出血,是所有的血管斷端都在滲血!
病人發(fā)生了羊水栓塞!
如果是單根血管出血,還可以縫合。當(dāng)時(shí)的情形,是沒(méi)地兒可縫。根本無(wú)法止血!只能壓!
于是,大量的干紗墊被迅速壓上,邊壓邊糾正凝血。
羊水栓塞本身就是要命,再加上胎盤和膀胱整個(gè)都粘在一起,那種出血對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō),幾乎束手無(wú)策!
用腹主動(dòng)脈球囊控制嚴(yán)重出血,繼續(xù)手術(shù)!
正常情況下,腹主動(dòng)脈球囊位置的確定,需要在C臂機(jī)X線照射下進(jìn)行。但當(dāng)時(shí),根本來(lái)不及!介入血管外科大夫根據(jù)經(jīng)驗(yàn),將球囊放置進(jìn)去。打開(kāi)球囊,開(kāi)始做手術(shù)。
膀胱和子宮根本無(wú)法分開(kāi),膀胱要切開(kāi)!泌尿外科侯小飛醫(yī)生過(guò)來(lái)了,和他一同過(guò)來(lái)的,還有另外3名醫(yī)生。
病人發(fā)生了胃出血!
雖然已在術(shù)前給了胃粘膜保護(hù)劑,但術(shù)中,胃出血仍然發(fā)生了。這種胃出血可能是手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。引流出1000多毫升的液體,持續(xù)給藥……一場(chǎng)生命保衛(wèi)戰(zhàn)從中午不到1點(diǎn)一直持續(xù)到晚上近11點(diǎn)。
最后,血基本止住,病人被送到ICU(危重醫(yī)學(xué)病房)。
在ICU,伊敏副主任帶領(lǐng)著ICU醫(yī)護(hù)人員,整整一晚上,看護(hù)著病人。這個(gè)時(shí)候,病人的凝血狀況還沒(méi)有完全被糾正,只要一活動(dòng),就又出血。第一小時(shí)500毫升,第二小時(shí)500毫升……下了手術(shù)臺(tái),與ICU同事們交代完病情后,趙揚(yáng)玉并沒(méi)有回家。坐在辦公室里,她想,觀察到凌晨1點(diǎn),如果還是出血不止,考慮立即二次手術(shù)。
凌晨1點(diǎn),病人出血量下降明顯,2小時(shí)出血170毫升,可以繼續(xù)觀察。
當(dāng)晚,和趙大夫一樣,很多大夫都沒(méi)有回家。堅(jiān)守在醫(yī)院,擔(dān)心病情突變。
第二天,病人再次出現(xiàn)凝血功能惡化。下午2點(diǎn)腹腔再次出血。
病人被二次推進(jìn)了手術(shù)室。
打開(kāi)腹腔,將近4000毫升的出血!同樣無(wú)法縫合!這種凝血太難糾正了。清理積血后,在病人盆腔中壓滿了紗布。
兩天后,第三次手術(shù),從腹腔內(nèi)取出紗布。
三次手術(shù),產(chǎn)婦小陳共輸紅細(xì)胞超2萬(wàn)毫升;輸血漿1萬(wàn)3千余毫升,還有大量的血液制品。一個(gè)正常人的血液總量近5000毫升,小陳相當(dāng)于全身?yè)Q了6次血!
ICU病房?jī)?nèi),小陳尚未脫離危險(xiǎn)期。一次接一次的全院會(huì)診,治療方案隨著病情變化而改變著。
短短五天,三次手術(shù),加起來(lái)超過(guò)20個(gè)小時(shí)。小陳與丈夫小賈唯一的交流,是在第二次手術(shù)后的ICU病房,從麻醉中醒來(lái),四目相對(duì),眨著眼睛,流著淚。
3月23日上午,11點(diǎn),站在ICU病房外,丈夫小賈難掩內(nèi)心的激動(dòng),“我和老婆同年同月同日生,我知道,現(xiàn)在很難,也知道大夫們很盡力,醫(yī)院對(duì)我們也很好。我要有好的心態(tài),要面對(duì)。孩子現(xiàn)在在六樓,老婆在五樓。我就是中間的線。我要把他們串起來(lái)。北醫(yī)三院有專家,有設(shè)備,有技術(shù),我堅(jiān)信,在三院能夠有奇跡發(fā)生……”
3月25日,孩子出院,被送回了老家。
3月31日,小陳終于摘掉了呼吸機(jī)。
一波三折
一切都向預(yù)計(jì)的那樣,患者不斷好轉(zhuǎn),她開(kāi)始進(jìn)食,4月5號(hào)還讓媽媽給她做了雞蛋湯。
1
然后正當(dāng)所有人都在為她的順利康復(fù)歡欣鼓舞的時(shí)候,患者病情再次出現(xiàn)變化!
4月6日 凌晨3:47
患者突然癲癇大發(fā)作!
聽(tīng)到值班醫(yī)生奚晶晶、林英的報(bào)告。么改琦主任趕到了醫(yī)院,產(chǎn)科王薇醫(yī)生來(lái)了,神經(jīng)內(nèi)科張燕醫(yī)生來(lái)了,腎內(nèi)科莊震來(lái)了,我也放棄休息趕了過(guò)來(lái)。大家對(duì)病情做了快速全面的會(huì)診,癲癇反復(fù)發(fā)作,可能是因?yàn)榛颊吣I臟沒(méi)有完全恢復(fù),體內(nèi)毒素物質(zhì)、藥物蓄積**腦細(xì)胞發(fā)生的。心跳驟停,DIC引起的大腦細(xì)胞的損害也可能表現(xiàn)為癲癇。必須再次氣管插管、充分鎮(zhèn)靜,再次CRRT!
經(jīng)過(guò)積極治療,4月10日,患者病情再次好轉(zhuǎn),癲癇治愈,順利拔除氣管插管。
4月13日,患者順利轉(zhuǎn)出ICU,進(jìn)入產(chǎn)科普通病房。
在這25天的日子里,ICU人應(yīng)用精湛的專業(yè)知識(shí),精誠(chéng)協(xié)作,與兄弟科室一起,共同創(chuàng)造了奇跡。
相關(guān)知識(shí)鏈接:高危妊娠、羊水栓塞、胎盤植入1、什么是高危妊娠?
高危妊娠涵蓋的范圍很廣,有一定的風(fēng)險(xiǎn)。
按北京市規(guī)定,年齡超過(guò)35歲都是高危。但如果沒(méi)有其它合并癥,只是單純的年齡問(wèn)題,可能不會(huì)太嚴(yán)重。嚴(yán)格說(shuō)來(lái),高危是妊娠合并多個(gè)器官的問(wèn)題。如,合并心臟病,腎炎、高血壓、免疫系統(tǒng)疾病等等,嚴(yán)重的心臟病孕期可能會(huì)猝死。
這位孕婦是兇險(xiǎn)型的前置胎盤。這種病人,存在著兩個(gè)致命問(wèn)題。
一是子宮切除率平均高達(dá)70%以上,致命性子宮出血高達(dá)90%以上。這種手術(shù),從國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)告看,平均出血量為5000毫升左右。收治這樣的病人,確實(shí)風(fēng)險(xiǎn)很大。
二是,普通前置胎盤并不可怕,關(guān)鍵是胎盤植入,還有羊水栓塞!羊水栓塞引起的問(wèn)題比胎盤植入還要大得多的多。
2、什么是羊水栓塞?羊水栓塞可以預(yù)防嗎?
羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán),引起急性肺栓塞,過(guò)敏性休克,彌散性血管內(nèi)凝血,腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。
實(shí)際上,羊水栓塞是胎兒成分(抗原)**母體產(chǎn)生的一系列過(guò)敏反應(yīng),類似青霉素過(guò)敏反應(yīng),所以也叫羊水過(guò)敏反應(yīng)綜合征。搶救的這位產(chǎn)婦,是術(shù)中出現(xiàn)的羊水栓塞。
羊水栓塞在臨床上有兩種類型。一種是突然爆發(fā)的急性羊水栓塞。即突然心臟、呼吸聚停。有時(shí),病人尖叫一聲,就沒(méi)了。曾經(jīng)有湖南湘潭婦幼保健院一產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生的羊水栓塞,就屬此類。最后的結(jié)局很不幸。這時(shí)候,醫(yī)生基本上來(lái)不及做任何事情。
第二種是遲發(fā)性羊水栓塞。表現(xiàn)為分娩后持續(xù)出血,凝血功能障礙,隨后出現(xiàn)低氧血癥、休克及多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率也很高。
羊水栓塞不是常見(jiàn)疾病,有一些是可以防范的,有一些是防不勝防。
對(duì)于無(wú)法早期預(yù)防的羊水栓塞,作為醫(yī)生,需要快速去判斷。臨床上只要懷疑,就要立即急救。羊水栓塞的救治一刻不能等,需要急分奪秒。
3、什么是胎盤植入?胎盤植入的原因有哪些?可以避免嗎?
胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胎盤植入分三種類型。第一種是胎盤粘連,第二種是胎盤植入到子宮肌層,第三種是穿透性胎盤植入,即胎盤植入到子宮的漿膜層,甚至穿出子宮全層。
原因主要有三種。
原因之一,也是最常見(jiàn)的,發(fā)生于剖宮產(chǎn)后。
第一次懷孕是剖宮產(chǎn),第二次懷孕,胎盤正好長(zhǎng)在子宮瘢痕部位,此時(shí),極易發(fā)生胎盤植入。
比如說(shuō),做了一次剖宮產(chǎn),胎盤植入的可能性大約4%.國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道是3.3%左右。如果,做過(guò)兩次剖宮產(chǎn),發(fā)生胎盤植入的比例就會(huì)更高。
我國(guó)近20年,剖宮產(chǎn)率一直居世界首位。2012年,剖宮產(chǎn)率達(dá)46.6%,個(gè)別地區(qū)可能到70%甚至80%.這么多的剖宮產(chǎn),再加上現(xiàn)在二胎放寬,這部分人再懷孕,風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大。
原因**:人工流產(chǎn)
做人流次數(shù)太多,子宮內(nèi)膜會(huì)受損嚴(yán)重。胎盤長(zhǎng)在子宮內(nèi)膜時(shí),因內(nèi)膜受過(guò)損傷,容易不正常植入,易深入子宮肌層。隨著孕周的增加,為了獲得更多的血液**,為了吸收營(yíng)養(yǎng),胎盤就會(huì)向子宮肌層越扎越深。
原因之三:高齡也是胎盤植入的高危因素之一。
正常子宮彈性很好,隨著年齡的增加,子宮彈性下降。胎盤植入可能性就會(huì)增加。
以上三個(gè)原因中,剖宮產(chǎn)對(duì)胎盤植入的影響最大。
所以,第一次懷孕如果是剖宮產(chǎn),再次懷孕早期一定要早做B超??纯刺ツ遗c原剖宮產(chǎn)的切口有無(wú)關(guān)系。如果,胎囊正好長(zhǎng)在切口上,則需立即終止妊娠。因?yàn)?,如果繼續(xù)妊娠,將后續(xù)可能發(fā)生胎盤植入能,子宮切除,甚至出現(xiàn)致命性大出血。
提倡孕產(chǎn)婦盡量選擇自然分娩。
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