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    在過去幾十年中，心臟營養(yǎng)學風潮曾反復幾次出現(xiàn)。觀察性研究數(shù)據(jù)顯示，營養(yǎng)元素缺失與心血管疾病預后不良明顯相關，從而出現(xiàn)補充營養(yǎng)元素的熱潮。后來小樣本的關于補充營養(yǎng)元素的干預試驗得到各種各樣的結(jié)果，而由于研究設計的異質(zhì)性，薈萃分析也沒有得出確切結(jié)論。對這個問題醫(yī)務人員和大眾一樣感興趣，誰不希望能夠通過單純營養(yǎng)元素的補充來提高健康水平呢？最后，大規(guī)模隨機對照試驗（RCT）也沒能揭示某些營養(yǎng)元素能帶來的確切益處（維生素C、E,β胡蘿卜素、能降低同型半胱氨酸的葉酸及最近的ω-3脂肪酸），在某些情況下甚至可帶來危害（維生素E）。

    維生素D與心血管疾病之間關聯(lián)的證據(jù)是強大的。越遠離赤道的地區(qū)維生素D缺乏的患病率越高，以北歐國家居首。類似的，越遠離赤道的地區(qū)糖尿病、高血壓、心血管疾病的患病率也越高。流行病學研究顯示，維生素D缺乏不僅與心血管疾病危險因素（高血壓、糖尿病、代謝綜合征、左心室肥厚）相關，而且與心肌梗死、心血管及全因死亡率明顯相關。但眾所周知，相關并不等于存在因果關系，真正的生物學上的因果關系要求關聯(lián)的穩(wěn)定性、關聯(lián)強度、劑量反應、時間和生物合理性的一致等條件。是否有數(shù)據(jù)可表明維生素D缺乏與心血管疾病之間的關系呢？

    維生素D可以從食物中獲得，如富含脂肪的魚類及添加維生素D的食物，或者經(jīng)皮膚通過紫外線照射由7-H膽固醇轉(zhuǎn)換而來。維生素D在肝臟被羥基化生成25-OH D.25-OH D不是維生素D的活性形式，但其水平與體內(nèi)總維生素D儲備水平相一致。在腎臟它被進一步羥基化生成它或活性形式：1,25-（OH）2 D（或稱為骨化三醇）。骨化三醇通過增加腸道鈣的吸收及骨骼鈣的動員來調(diào)節(jié)鈣代謝。

    雖然血液中最佳25-（OH） D的水平尚未達成共識，多數(shù)專家認為，血25-（OH） D<20-30 ng/ml意味著維生素D缺乏。以該標準衡量，50-60%的美國成人患有維生素D缺乏癥，世界范圍內(nèi)該疾病影響人數(shù)可達數(shù)十億。與白種人相比，深色皮膚人種需要接受更多的光照來合成足夠的維生素D.其他維生素D缺乏的危險因素包括：避免日光照射的方法如涂抹防曬霜、室內(nèi)久坐、肥胖、腎功能及肝功異常、高齡及療養(yǎng)。醫(yī)學研究機構(gòu)（IOM）的報告推薦，成人每日攝入600 IU維生素D;對于超過70歲老年人來說，每日攝入量為800IU,維生素D攝入上限為每日4000IU.每額外補充100IU維生素D,血中25（OH）維生素D水平升高1ng/ml.

    很多類型的細胞（包括血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞、心肌細胞）可產(chǎn)生1α羥化酶，將25-OH D轉(zhuǎn)化成骨化三醇。維生素D缺乏可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。雖然薈萃分析得到的結(jié)果并不一致，但小樣本的干預性試驗顯示，補充維生素D可顯著降低血壓。維生素D缺乏可導致胰腺β細胞功能障礙和胰島素抵抗。雖然有可靠的觀察性研究的數(shù)據(jù)表明，維生素D缺乏與糖尿病發(fā)病密切相關，但補充性研究得到的結(jié)果并不一致。維生素D缺乏也可導致甲狀旁腺激素（PTH）的水平升高，進一步導致左心室和血管平滑肌肥大。

    Framingham心臟研究后代隊列數(shù)據(jù)顯示，維生素D水平和心血管疾病的發(fā)生率之間成反比。全國健康和營養(yǎng)調(diào)查III（NHANES III）的一份報告顯示，維生素D水平與全因死亡率成反比，但與心血管疾病死亡率不存在反比關系。這兩項研究還指出，維生素D水平和心血管疾病的死亡率之間呈U形關系，高水平維生素D（> 50ng/ml）與死亡率升高相關。

    孟德爾隨機化研究是一種克服觀察性研究數(shù)據(jù)的固有局限性的新方法。孟德爾隨機化是通過模擬校正危險因素影響的方法來推導遺傳變異與某臨床結(jié)局之間的因果關系。這種方法可很大程度上規(guī)避了混雜因素和反向因果關系，但仍然受遺傳變異的多效性限制。大樣本孟德爾隨機化研究表明遺傳變異和低25-OH D水平和肥胖之間沒有明確的因果關系，但與高血壓、糖尿病之間可能存在著因果關系。與觀察性研究數(shù)據(jù)相似，維生素D缺乏與全因死亡率相關，但與心血管疾病死亡率無關。

    在一項納入18個隨機對照試驗、57000名參與者的薈萃分析中，補充維生素D使全因死亡風險下降了7%.另一項納入8個隨機對照試驗的薈萃分析顯示，心血管疾病風險并沒有顯著下降。但由于所納入試驗在試驗設計及維生素D的補充劑量上異質(zhì)性比較大，且沒有一個試驗將心血管疾病作為預設終點，上述結(jié)論值得推敲。

    一項來自英國的隨機對照試驗中27000名老人5年期間每4個月分別補充維生素D 100000 IU或安慰劑達，心血管事件的差異并沒有統(tǒng)計學意義。2009年衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)的一項系統(tǒng)評價表明，補充維生素D與改善心血管疾病預后之間尚無定論。

    由美國**衛(wèi)生院（NIH）資助的將心血管疾病作為主要終點的兩個隨機對照試驗有望闡明上述問題。維生素D和ω-3試驗（VITAL）是一項正在進行的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，擬評估2000 IU維生素D和/或ω-3脂肪酸對美國20000名健康男性及女性在心臟病、卒中、癌癥方面的影響。VITAL試驗的招募工作已經(jīng)結(jié)束，結(jié)果預計將于2017年公布。另外一個隨機對照試驗（關于維生素D與胰島素抵抗及心血管疾病，NCT00736632）目前正在進行招募，參與者是合并糖尿病、高血壓及維生素D缺乏的患者。

    盡管維生素D缺乏的患病率居高不下，且有翔實的證據(jù)支持維生素D缺乏與心血管疾病風險和死亡相關，基礎研究也發(fā)現(xiàn)存在生物學上的合理性，但維生素D到底僅僅是心血管疾病風險增加的一個標志還是確實在心血管疾病發(fā)病中起到一定作用，目前仍不清楚。目前觀察到的數(shù)據(jù)中潛在的混雜因素包括肥胖、體力活動、日光照射和營養(yǎng)狀況。迄今為止，小樣本的干預試驗沒有給出一個令人信服的答案，所以我們熱切期待正在進行的隨機對照試驗結(jié)果?，F(xiàn)在，IOM建議為了維護骨骼健康補充維生素D,而心臟健康尚不包含在內(nèi)。

    編譯自：Vitamin D and Cardiovascular Disease: Where We Currently Are. ACC. Jun 08, 2015.