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    高血壓可導致靶器官腎臟的損害。良性高血壓可導致良性小動脈性腎硬化癥，惡性高血壓可引起惡性小動脈腎硬化癥。高血壓可以在相當程度上影響慢性腎臟疾病患者心血管事件的發(fā)生率和病死率，同時也是加速慢性腎衰竭進展的最重要危險因素。根據(jù)流行病學調(diào)查，慢性腎炎高血壓的發(fā)生率為60%~80%,硬化性腎炎的發(fā)生率達90%,終末期腎衰竭的發(fā)生率在95%以上，提示慢性腎臟疾病高血壓的發(fā)生率也非常高。對于慢性腎臟疾病患者而言，將血壓控制至靶目標值可以減少心血管事件的發(fā)生及維持腎功能。所以，慢性腎臟疾病患者的治療主要集中在控制血壓，減少蛋白尿及實現(xiàn)這些目標所需要的治療手段。在MDRD（modificationofdietinrenaldiseases）的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然91%的患者應用抗高血壓藥物，但僅有54%的患者血壓降低至靶目標值，因此，高血壓腎臟損害的診斷與治療問題必須引起臨床醫(yī)生的重視。

    1　高血壓的定義及診斷標準

    準確測量血壓對于建立高血壓的診斷非常重要。為了更好地測量血壓，需要遵循以下幾個關鍵步驟。
    第一，患者要坐在椅子上，背部有支持，胳膊裸露并與心臟處于同一水平。應該在休息5min以上，然后進行血壓的測量。觸及橈動脈，并應用大小合適的袖帶。最好應用水銀柱血壓計。讀取數(shù)值要進行2次以上，每次間隔為2min,然后取平均值。如果前2次所讀取的數(shù)值差異超過5mmHg（1mmHg=0·133kPa），那么還需要再進行測量。
    第二，收縮壓和舒張壓都需要記錄。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，收縮壓的增高可能是導致包括卒中在內(nèi)的心腦血管事件和腎臟疾病進展的最重要的危險因素。因此，對于收縮壓的測量和控制應該給予更高的重視。
    第三，當最初發(fā)現(xiàn)血壓值升高時，需要在1周內(nèi)再進行至少2次的核實，當平均舒張壓≥90mmHg或者收縮壓≥140mmHg時，高血壓的診斷方能成立。對于可疑患有“白大衣”高血壓的患者最好能多次測量血壓后再確定。

    2　抗高血壓藥物的選擇

    多數(shù)學者認為，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是抗高血壓和保護腎功能的第一線藥物。為了更好地控制血壓，除了ACEI或ARB外，尚需要其他藥物聯(lián)合應用。在許多腎功能正?；蜉p度降低的糖尿病患者，低劑量的噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCBs）能加強血壓的控制。在高血壓的臨床試驗中，這種聯(lián)合用藥可以減少心血管事件的發(fā)生。其他藥物，如β-受體阻滯劑，在血壓控制中非常重要，主要因為能減少心血管事件的發(fā)生和降低病死率。β-受體阻滯劑對于大多數(shù)應用于心律在84/min以上的患者的藥物來說都有附加的血壓降低效應，而當心律低于這個界限時則作用效果欠佳。

    據(jù)統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn)，許多腎臟病患者，尤其是透析病人，平均要服用11種不同的藥物。因此，抗高血壓藥物的聯(lián)合應用，如將ACEI同利尿劑或鈣通道阻滯劑聯(lián)合應用，可能有助于減少藥物劑量，減少用藥所需花費。這種長效的組合除了能增強血壓控制外，還能提高病人的依從性，保證持續(xù)治療和合理的花費。

    3　控制血壓的措施

    ACEI或ARB與利尿劑的聯(lián)合應用是理想的初始治療組合，目標是將血壓控制在130/80mmHg以下，這基于每種藥物減少心血管事件和腎臟疾病進展的個體記錄。利尿劑明顯增強ACEI抑制劑的降壓效果，尤其在非洲裔美國人和老年人。CCBs可作為另一重要的藥物組合，因為它和ACEI或利尿劑合用時顯示出更強的降壓作用。而且ACEI和CCBs合用可減少心血管事件的發(fā)生。β-受體阻滯劑和ACEI合用時在脈率小于84/min的患者無相加作用。β-受體阻滯劑和ACEI合用是否能減少糖尿病或糖尿病腎臟病患者心血管事件的發(fā)生，延緩腎臟病變的進展尚無定論。

    但有研究發(fā)現(xiàn)，脈率大于84/min的患者更易發(fā)生心血管事件。保護腎功能的最佳ACEI劑量目前尚未有更多的資料。廣東省腎臟病協(xié)作組的資料提示，隨著劑量的增大福辛普利（fosinopril）的降蛋白尿作用增強，但當劑量增至40mg/d時，大約23%的病人出現(xiàn)體位性低血壓。提示ACEI腎功能保護作用的劑量還必須根據(jù)各個病人的實際情況制定。

    4　應用ACEI和ARB的一些經(jīng)驗

    應用ACEI或ARB可以延緩糖尿病腎病及其他慢性腎臟病的進展，腎功能不全患者應用ACEI或ARB能更大限度地保護腎功能，這一點已為大家所共識。然而，由于多數(shù)醫(yī)生擔心血肌酐或血鉀上升，不給腎功能不全的患者使ACEI或ARB,因此，臨床上腎功能到底下降到何種程度不能再用ACEI或ARB,ACEI或ARB的用量到底多少比較合適，目前尚無肯定結(jié)論。多數(shù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療前已經(jīng)存在腎功能不全的患者在開始應用ACEI或ARB時，可表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）下降和（或）血肌酐的上升；但一般情況下，血肌酐值升高有限，多數(shù)在基礎值的30%以內(nèi)，而且血肌酐的升高多發(fā)生在治療后的2周內(nèi)。如患者水、鈉攝入正常，ACEI或ARB治療引起的血肌酐升高多在2~4周內(nèi)趨于穩(wěn)定。如果在治療的第1個月血壓控制滿意，血肌酐沒有顯著變化，以后再發(fā)生血肌酐急劇上升的可能性不大。

    同時，我們和其他學者觀察到應用含ACEI的抗高血壓藥物治療，其治療開始時腎功能不全的程度和以后腎功能下降率成反比。ACEI治療開始時的血肌酐上升（可達30%并在2個月內(nèi)穩(wěn)定）和長期保護腎功能有顯著的相關性。此外，ACEI治療開始時GFR的下降是可逆的，而且不完全依賴于系統(tǒng)動脈血壓的降低。因此，我們認為，只有在最初2個月血肌酐上升幅度超過30%或出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀超過5·5mmol/L時才考慮暫停使用或不用ACEI。在開始應用ACEI時有限度的血肌酐升高可能對保護腎功能是有益的。

    5　使用ACEI和ARB應注意的一些問題

    在使用ACEI或ARB時有些情況還必須引起我們的注意：
    （1）使用利尿劑或利尿劑加量。
    （2）使用非甾體類消炎藥。
    （3）其他原因引起的血容量不足，如胃腸炎等。
    其中，有效循環(huán)血容量不足是引起腎功能下降的最常見原因。因此，避免以上情況的發(fā)生，使用ACEI或ARB還是比較安全的。究竟腎功能不全下降到什么程度時ACEI或ARB將不宜使用（危險/效益比，risk/benefitratio），對于GFR<30mL/min的嚴重腎功能不全患者是否仍具有ACEI的治療指征及其對腎功能的影響，目前沒有定論。從卡托普利（captopril）臨床試驗中可以得到進一步的證據(jù)，血肌酐>177μmol/L（20mg/L）的患者分別應用ACEI或安慰劑，血壓被控制在140/90mmHg以內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，ACEI組血肌酐加倍的危險降低了74%,死亡、透析或移植的發(fā)生率降低了75%。相反，如患者血肌酐為88·4μmol/L（10mg/L），且應用ACEI將血壓控制在同等水平，ACEI治療只能將上述危險減少4%。在其他一些試驗中，也得到了類似的結(jié)果。腎功能不全患者如果血肌酐上升超過30%,ACEI減量50%并加用其他降壓藥物，如治療的第1個月內(nèi)血肌酐上升超過30%,但又小于50%,臨床上除外低灌注、未用非甾體類抗炎藥（NSAID），按雙側(cè)腎動脈狹窄處理。血磷升高或血鉀水平大于5·5mmol/L應減少ACEI劑量或?qū)瓮ǖ罁Q成雙通道排泄的ACEI制劑（如福辛普利）或者停用ACEI。

    關于慢性腎臟疾病ACEI和ARB的使用劑量目前沒有肯定的結(jié)論。在臨床上劑量使用不足的主要原因是因為“經(jīng)驗”醫(yī)學所致，而不是建立在“循證”醫(yī)學的基礎上。醫(yī)生往往認為，隨著劑量的增加，副反應也增加。對于舊的降壓藥物確實如此，但是對于ACEI和ARB則不然。特別需要指出的是ACEI引起的咳嗽和血管性水腫并非劑量依賴性的，況且應用ARB還沒有觀察到明顯的這方面的副反應。也有部分學者認為，ACEI只要用至足夠劑量就能控制蛋白尿。近期，我們組織了廣州市8家醫(yī)院觀察了72例慢性腎臟病人（0·5g≤24h尿蛋白≤3·0g）使用大劑量ACEI（福辛普利）的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著劑量的增加，患者蛋白尿顯著下降，治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副反應，但是，當福辛普利的劑量使用到40mg/d時，有23%的病人發(fā)生了體位性低血壓，提示ACEI雖然隨劑量的增加效果增強，但是超過一定的劑量病人難于耐受，必須引起臨床醫(yī)生的注意。

    6　影響血壓控制的不利因素

    許多因素，包括情緒、文化、社會經(jīng)濟等問題影響高血壓患者的血壓控制。患者的文化信仰、傳統(tǒng)和生活經(jīng)歷經(jīng)常影響他們對治療的期望值，這是治療方案最佳化的重要障礙。如高血壓和糖尿病的高危人群中最常見的一個錯誤觀念是降壓藥可引起男特性功能障礙。嚴格的臨床研究顯示，用藥組性功能障礙的發(fā)生率并不比安慰劑組高。資料清楚地顯示血壓得到更好控制的患者生活質(zhì)量最好（包括性生活），這種經(jīng)驗性證據(jù)提示內(nèi)科醫(yī)生在應用降壓藥時無須過多顧慮生活質(zhì)量問題，患者對治療方案的理解仍是關鍵的問題。盡管患者的態(tài)度是達到理想治療效果的關鍵，內(nèi)科醫(yī)生本身的行為同樣能影響治療的效果。例如許多內(nèi)科醫(yī)生開出ACEI的處方后，如果患者的肌酐有所上升，甚至肌酐僅超出正常值10%時，即停止ACEI的應用。這樣使患者得不到有效的治療。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，盡管最佳化治療所用藥物多，費用高，但血壓控制佳，可顯著減少糖尿病的并發(fā)癥，節(jié)省大量的其他治療費用。

    7　小結(jié)

    將血壓控制到理想的靶目標值，對于減少腎臟病患者心血管事件的發(fā)生和保護腎功能十分重要。降壓治療方案應包括ACEI或ARB,同時聯(lián)合應用利尿劑或CCBs。此外，還須注意影響治療效果的其他因素，如職業(yè)、文化、經(jīng)濟、情緒等。必須努力減小或消除這些因素的影響。選擇的治療方案應為副反應最小，最大限度減少心血管事件和腎臟損害的危險性，增加患者依從性和減少治療費用。