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    血尿指尿液中含有紅細胞，輕者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，重者尿呈紅色。無癥狀鏡下血尿，在以人群為基礎的調查中約為2.5%～20%。血尿，中醫(yī)稱尿血，亦稱“溲血”，“溺血”。指小便中混有血液或純下鮮血，排尿時無疼痛的一種疾病。

    一般來說，90%的血尿由感染、結石和泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤引起。青少年的血尿以尿路感染、結石和膀胱腫瘤為常見；40～60歲的病人中，男性以膀胱腫瘤、腎或輸尿管腫瘤多見，女性以尿路感染、結石、膀胱腫瘤常見；超過60歲的病人中，男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多見，女性以膀胱腫瘤、尿路感染常見。

    一、血尿的常見原因

    血尿的原因大致可分類如下：
    1.泌尿系疾?。?/strong>如泌尿器管的炎癥、結石、腫瘤、憩室、息肉、畸形或血管異常、外傷等。
    2.尿路鄰近器管疾?。?/strong>如前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎、直腸結腸癌等。
    3.全身性疾?。?/strong>
    （1）感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲?。?br />     （2）血液?。喝缪“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友??；
    （3）結締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎；
    （4）心血管?。喝缂边M型高血壓病、腎瘀血、腎動脈栓塞、腎梗塞。
    4.藥物與化學因素：如磺胺類、抗凝劑、環(huán)磷酰胺、汞劑、甘露醇、斑蟊等的副作用或毒性作用。
    5.其他：如運動后血尿。

    二、血尿的臨床診斷及鑒別診斷思路

    1.對肉眼血尿患者首先應鑒別是否為真性血尿。女性患者尿中帶血，可能是患者處于月經(jīng)期，或陰道出血，或痔瘡出血等尿路以外的血液混入尿中所致，故對女性患者應該注意排除由此引起的“假性血尿”。服用或注射某些藥物（如利福平、維生素B2等）或染料（如酚紅）等可以使尿色變紅，血紅蛋白尿可以呈暗紅色或醬油色，血卟啉病及鉛中毒時也可以出現(xiàn)紅色尿液，但在以上情況時均無紅細胞出現(xiàn)，因此也為“假性血尿”。
    2.對真性血尿的患者首先應通過病史調查及實驗室檢查，確認患者是否為全身出血性疾病或鄰近泌尿系統(tǒng)的器官損害所致的血尿。此類患者在臨床上除了血尿外，往往可以同時發(fā)現(xiàn)其他臨床癥狀：全身出血性疾病可以表現(xiàn)為皮膚及其他臟器的出血，血液檢查常有異常的發(fā)現(xiàn)；闌尾炎、盆腔炎等均有特定部位的疼痛等炎癥表現(xiàn)等。
    3.排除了其他系統(tǒng)疾病導致的血尿后，應在泌尿系統(tǒng)內(nèi)對血尿的來源進行定位。對有肉眼血尿的患者可以采用尿三杯試驗對血尿進行初步的定位，初段血尿常提示前尿道出血，全程血尿提示膀胱頸以上泌尿道的出血，終末血尿則提示膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。
    臨床上，全程肉眼血尿和鏡下血尿常通過尿紅細胞形態(tài)的分析將血尿分為腎小球性血（畸形或多形性紅細胞）及非腎小球性血尿（正?；蚓恍约t細胞）。顧名思義，腎小球性血尿通常來源腎小球內(nèi)，一般多見于腎小球疾病，主要是由于腎小球基底膜的損傷引起的紅細胞的漏出；非腎小球性血尿則來源于腎小球以下的泌尿系其他部位，一般多為腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱等處的炎癥、結石、外傷、腫瘤、血管畸形等病變導致的局部血管出血。
    4.對血尿定位后，應進一步進行血尿病因的分析。在腎小球疾病中具有系膜增殖表現(xiàn)的疾病，如腎臟病理表現(xiàn)為毛細血管內(nèi)增生性腎炎、新月體腎炎、系膜增殖性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶階段性腎小球硬化等病變者，均可出現(xiàn)腎小球性血尿。此外有基底膜結構明顯改變者，如薄基底膜腎病、遺傳性腎炎等也可以出現(xiàn)明顯的腎小球性血尿。除血尿外，多數(shù)腎小球疾病同時可以出現(xiàn)有蛋白尿，由于血尿、蛋白尿的嚴重程度與腎臟病變的程度沒有良好的相關關系，因此對這類患者常需要進行腎穿刺活組織檢查以確定腎臟病變的組織學類型，為治療及預后的判斷提供依據(jù)。對僅表現(xiàn)為單純性血尿的患者，目前認為由于大多數(shù)患者的病變較輕微，因此可以不進行腎臟的病理檢查，但要進行密切的臨床隨訪。
    對非腎小球性血尿的患者，應仔細進行泌尿系統(tǒng)影像學檢查，必要時可以進行膀胱鏡的檢查，以證實或排除泌尿系統(tǒng)的炎癥、結石、腫瘤及血管病變等情況。

    三、血尿的定位診斷

    （一）腎小球與非腎小球血尿的判斷
    1.管型尿：如能發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細胞管型更是腎小球血尿的特征，但尿沉渣中紅細胞管型數(shù)量不多，普通顯微鏡檢查容易遺漏，如能用位相顯微鏡檢查，則較易觀察到管型。
    2.尿蛋白測定：血尿伴有明顯的蛋白尿常是腎小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞++，則提示腎小球疾病。但必須指出，有些腎小球疾病可無蛋白尿，而僅表現(xiàn)血尿。
    3.尿紅細胞形態(tài)：用位相顯微鏡（PCM）觀察尿沉渣，是確定腎小球性血尿的主要方法，腎性血尿畸形紅細胞率＞80%。1982年，F(xiàn)airley應用相差顯微鏡檢查尿中紅細胞形態(tài)，以鑒別血尿的來源，F(xiàn)airley診斷標準如下：
    （1）尿紅細胞：①5個／H.P為“+”；②6～20個／H.P為“++”；③21～50個／H.P為“+++”；④51以上／H.P為“++++”。
    （2）均一紅細胞血尿：紅細胞外形及大小正常。
    （3）變形紅細胞血尿：紅細胞大小不等，外形呈2種以上的多樣變化。
    （4）混合形血尿：正常、變形紅細胞均在“+”以上，以偏多的一種為診斷依據(jù)。
    （5）判斷結果：變形紅細胞血尿，或以其為主的混合形血尿，診斷為腎小球性血尿。均一紅細胞或以均一紅細胞為主的混合形血尿為非腎小球性血尿。
    4.尿紅細胞平均容積和分布曲線分析：采用自動血細胞計算儀測定新鮮尿標本紅細胞平均容積和分布曲線，如平均容積≤72fl，且分布曲線呈小細胞分布，則說明血尿多源于腎小球。

    （二）上尿路與下尿路出血

    1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見蠕蟲樣血塊；有時伴腎絞痛；有血塊者通常不是腎小球疾患，而是輸尿管、腎盂出血或腎腫瘤出血。
    2.下尿路出血：尿三杯試驗對診斷下尿路出血特別有幫助。囑病人排尿于3個玻璃杯中，不要間斷，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯細胞增多（初段血尿）則為前尿道出血；第3杯紅細胞增多（終末血尿），則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），則為膀胱頸以上的出血。

    四、血尿的根底疾病診斷

    （一）腎小球疾?。?/strong>已確定為腎小球性血尿者，再進一步作相關的篩選性檢查，分清其為原發(fā)或繼發(fā)，例如檢查血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體和補體等，以排除狼瘡性腎炎等，從而最后明確其根底疾病。腎活檢可提供組織學的診斷，對40歲以下血尿病人的診斷尤有價值。隨著腎組織形態(tài)學檢查技術的完善與精確，已使更多的所謂原因未明的血尿得以明確為腎小球疾病。

    （二）非腎小球疾?。?/strong>若為非腎小球性血尿，最常見的病因是腎結石（26%）和泌尿系感染性疾?。?4%），僅2.2%～12.5%鏡下血尿者最終發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。應根據(jù)臨床上可疑的表現(xiàn)，進行針對性的檢查，例如有下尿路癥群者作尿細菌學檢查等。對于沒有特殊癥狀的非腎性血尿，檢查步驟如下。
    1.腹部平片：90%的腎結石不透X光，對診斷有較大幫助，還可了解腎的形態(tài)、大小和位置。應該在IVP前攝全尿路平片。
    2.靜脈腎盂造影（IVP）：任何血尿病人不能確診為腎小球血尿時均應考慮作IVP。
    3.腎臟超聲檢查：就診斷腎腫塊和腎囊腫的準確性來說，它比IVP更好。超聲診斷發(fā)現(xiàn)腫塊的最小限度為2.5cm。對于多囊腎，B超較之腎臟體層照片和CT掃描，其診斷準確率更高。囊腫直徑在1cm時已可發(fā)現(xiàn)。技術熟練者，可能檢出X線未能發(fā)現(xiàn)的結石。
    4.CT掃描：在那些IVP和B超檢查正常者中，需考慮作此項檢查，對小于2cm的腫塊，CT也能檢出?？蓽y出腎動脈瘤及腎靜脈血檢形成。
    5.膀胱鏡檢查：如IVP不能明確診斷，病人年齡＞40歲而持續(xù)性血尿，則應盡快進行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查特別有助于明確下尿路出血的原因及診斷單側腎和輸尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止時檢出率才高。
    6.尿細胞學檢查：在懷疑為膀胱、尿道或腎盂腫瘤時，應作此檢查，特別是老年血尿病人。

    五、原因不明血尿的診斷

    原因不明的血尿是多種疾患引起的一個病征，其病理解剖原因可為：
    （1）腎的輕微的局灶性感染；
    （2）微細的結石；
    （3）細小的腎腫瘤；
    （4）腎小球疾患；
    （5）腎血管系統(tǒng)的病變；
    （6）早期的多囊腎；
    （7）遺傳性出血性毛細血管擴張癥；
    （8）泌尿系統(tǒng)以外的原因引起的血尿；
    （9）過敏性腎出血；
    （10）腎毒性藥物的使用如磺胺及慶大霉素等；
    （11）心臟病繼發(fā)腎臟的動脈栓塞。
    雖然近年來對血尿的診斷技術有很大提高，許多過去列為不明原因的血尿已獲得確診，但仍有約5%的血尿患者，經(jīng)各種診斷技術檢查后仍不能查出其原因。對這些血尿病人宜定期追蹤復查。不明原因血尿的青少年，應每月作1次尿液檢查，如鏡下血尿持續(xù)存在，或尿蛋白≥500mg/24h，則很可能是腎小球疾病。而50歲以上者，要密切注意腫瘤的可能性，應每半年作尿常規(guī)和尿細胞學檢查，每年行IVP1～2次，必要時作膀胱鏡檢查。如果血尿持續(xù)存在，追蹤觀察應在3年以上。有些患者血尿可自行消失，在血尿消失后，仍宜追蹤觀察1年。

    六、臨床思維方法

    臨床上，大約98％以上的血尿是由泌尿系統(tǒng)本身病變所引起的，如泌尿系結石、感染（細菌感染或結核感染）、腫瘤、損傷、血管異?；蜃儺?、泌尿系息肉、憩室、異物、腎下垂、游走腎、腎梗塞、腎皮質壞死、腎乳頭壞死、腎動脈硬化、腎靜脈血栓形成、溶血性尿毒癥綜合征、各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎及藥物、毒物、放射線等引起的腎損害等。泌尿系統(tǒng)本身疾病所導致的血尿，臨床表現(xiàn)極不一致，因此應進行認真的鑒別診斷。

    七、注意事項

    （1）紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如果沒有紅細胞或潛血試驗為陰性者就不是血尿。
    （2）尿中沒有紅細胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過低或尿液的酸性過度均可以使尿的紅細胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗必為陽性結果。
    （3）尿液紅細胞形態(tài)檢查的結果是相對的，而不是絕對的。許多因素均可以影響檢查結果，如腎小球性血尿為明顯的肉眼血尿或患者在服用利尿劑時，紅細胞可表現(xiàn)為正常或均一的形態(tài)；而非腎小球性血尿在尿液滲透壓降低時也可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細胞。
    （4）血尿標本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細胞也來源于腎小球。新鮮尿標本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會很大，因而肉眼血尿的蛋白量大于l.0g／24h或鏡下血尿的蛋白量大于500mg／24h提示腎小球性血尿。
    （5）非腎小球性血尿標本中一般不會出現(xiàn)病理管型，一旦出現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)紅細胞管型則高度提示血尿來源于腎小球。
    （6）對微小病變腎病、膜性腎病患者如發(fā)現(xiàn)有血尿或肉眼血尿，首先應警惕是否有腎靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，其次應排除其是否同時存在有泌尿系統(tǒng)的炎癥、結石、腫瘤或血管畸形所引起的血尿。