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    支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作并伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。其防止的常用藥物有β2腎上腺素受體激動劑、M膽堿受體阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、抗白三烯等，近年來，許多新的藥物治療方法以及一些老藥新用屢見報道，現(xiàn)對支氣管哮喘的藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。

    一、糖皮質(zhì)激素類

    腎上腺皮質(zhì)激素類藥物治療哮喘已近40年，是治療哮喘的一線藥物，其平喘作用機制較為復(fù)雜，主要機理為干擾花生四烯酸代謝如白三烯及前列腺素合成，減少微血管滲出，抑制細胞因子生成，抑制炎癥細胞遷移和活化，增加呼吸道平滑肌對β2受體興奮劑的反應(yīng)性。此類藥物過去多通過口服、注射方式給藥（氫化可的松、地塞米松、甲基強的松龍）。由于吸入用藥可以較高濃度迅速到達病變部位，起效迅速，且所需藥物劑量較小，全身不良反應(yīng)較輕，故應(yīng)大力提倡。目前常用的吸入治療的糖皮質(zhì)激素有2種：丙酸倍氯米松（必可酮氣霧劑）和布地奈德（普米克氣霧劑）、氟替卡松等，臨床上可用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或重癥患者應(yīng)用其它藥物無效時應(yīng)用，哮喘早期吸入激素作為抗炎劑可有效控制或預(yù)防因炎癥持續(xù)存在而繼發(fā)的結(jié)構(gòu)變化，防止出現(xiàn)不可逆的呼吸道梗阻。氟替卡松較丙酸倍氯米松和布地奈德有更強的親脂性和糖皮質(zhì)激素受體親和力，具有更高的抗炎活性，藥效維持時間長，有較好的應(yīng)用前景。早期吸入激素不僅改善癥狀，還可改善哮喘的長期預(yù)后，防止肺功能的進一步惡化，且能使部分患者逆轉(zhuǎn)哮喘的自然病程。有研究顯示經(jīng)過12周的治療，吸入丙酸氟替卡松提高了不同病情哮喘患兒峰值呼氣流速（PEFR）值占預(yù)計值的百分比或一秒鐘用力呼氣量（FEV1）值占預(yù)計值的百分比，表明其明顯改善了哮喘患兒的肺功能，丙酸氟替卡松還能夠改善哮喘患兒的氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為通過一段時期使用，患兒支氣管激發(fā)試驗PD20FEV1明顯增加，氣道高反應(yīng)性明顯改善。

    二、選擇性β2受體興奮劑

    β2腎上腺素受體激動劑擴張支氣管的作用較快，可與氣道平滑肌內(nèi)的β2受體特異性地結(jié)合并激活該受體，并激活腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細胞內(nèi)cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌。同時，該類藥物還可通過與肺組織細胞表面的β2受體作用來抑制氣道肥大細胞釋放過敏炎性介質(zhì)，有助于預(yù)防哮喘的發(fā)作，從而使β2腎上腺素受體激動劑成為首選的支氣管擴張劑。此類藥物目前常用的有沙丁胺醇（舒喘靈片、喘樂寧氣霧劑）、特布他林（喘康速氣霧劑、博力康尼片）、克侖特羅（氨哮素）、丙卡特羅（美普清）、福莫特羅、沙美特羅（施立穩(wěn)）等。短效的β2腎上腺素受體激動劑以沙丁胺醇為代表，該藥起效較快，是較理想的控制哮喘急性發(fā)作的藥物。丙卡特羅、福莫特羅、沙美特羅則作為長效制劑應(yīng)用較廣，可持續(xù)12小時緩解癥狀，適用于慢性哮喘、夜間發(fā)作性哮喘。雖然β2腎上腺素受體激動劑選擇性較強，但在劑量較大時仍可出現(xiàn)心動過速、肌肉震顫等副作用，久用或用量過大，副作用嚴(yán)重，其發(fā)展方向仍是提高選擇性，并研究聯(lián)合用藥方案，以增強療效，延長作用時間，減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用已漸成為完全控制哮喘的有效手段。有報道吸入舒利迭（組成為沙美特羅50μg、丙酸氟替卡松100μg）治療小兒哮喘20例，與單純吸入丙酸氟替卡松比較療效有顯著性差異，治療中可使皮質(zhì)激素減量過程縮短，維持劑量小，減少激素的副作用具有較為明顯和理想的治療效果。

    三、茶堿類

    茶堿用于哮喘的治療已有60多年的歷史，具有舒張支氣管平滑肌，并有強心、利尿、擴張冠狀動脈作用，亦可興奮呼吸中樞和呼吸肌。動物和人體研究表明，茶堿具有一定的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可減少嗜酸性粒細胞在氣道的浸潤，降低T淋巴細胞的增殖和積聚，抑制夜間哮喘時的抗原誘導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)。辛?xí)苑宓葘?0例哮喘患者在每天口服400mg茶堿緩釋片治療6周后，觀察其血清T淋巴細胞亞群和IgE水平的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)茶堿能顯著提高哮喘患者外周血中的CD8T淋巴細胞數(shù)，并有降低IgE水平的趨勢，說明茶堿具有免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿口服常用的有氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕、中度哮喘發(fā)作。控釋型茶堿用后晝夜血液濃度穩(wěn)定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發(fā)作。該類藥物能降低持續(xù)哮喘的發(fā)作頻率和緩解其嚴(yán)重程度，長期應(yīng)用可有效控制哮喘癥狀，改善患者生活質(zhì)量。但該類藥物治療窗狹窄，常見惡心、腦血流量減少、失眠、頭痛、高血糖、室性心律失常等副作用。由于許多藥物如抗生素類的紅霉素、頭孢克洛以及大多數(shù)喹諾酮類；抗結(jié)核藥中的利福平和異煙肼，消化系統(tǒng)藥物中的甲氰咪胍和雷尼替丁，平喘藥舒喘靈等均可影響氨茶堿的藥動學(xué)，使氨茶堿的血藥濃度增加或降低，而茶堿的血藥濃度是臨床治療中的重要指標(biāo)，因此，應(yīng)對患者進行體內(nèi)藥物分析，實施血藥濃度監(jiān)測，以便及時調(diào)整劑量，制訂合理的個體化給藥方案。

    四、抗膽堿藥物

    M膽堿受體阻滯劑是臨床上最早用于治療哮喘的藥物。該類藥物具有抗炎作用，不僅可通過阻斷M3受體來降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生支氣管擴張作用，還可通過阻斷肥大細胞表面的膽堿受體，阻止乙酰膽堿的釋放，促進肥大細胞釋放過敏介質(zhì)。目前常用的藥物有異丙溴胺（異丙阿托品、愛喘樂）、氧托品、貝羅都爾等。有人用0.025%異丙阿托品霧化吸入，60min后各項肺功能均有不同程度改善，尤其是氣道阻力明顯降低。此類藥物的支氣管擴張作用弱于β2腎上腺素受體激動劑，對夜間發(fā)作的哮喘療效較好，適用于急重癥哮喘及因顫抖、心悸等不宜應(yīng)用β2腎上腺素受體激動劑的哮喘患者，常與短效β2腎上腺素受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用來增強療效，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者，以及某些應(yīng)用β2受體興奮劑不良反應(yīng)明顯的患者。但這類藥物對M受體選擇性較差，可能阻斷M2受體從而抑制負(fù)反饋調(diào)節(jié)，進而增加乙酰膽堿的釋放，此外，劑量過大會引起口干、瞳孔散大、尿潴留等副作用。

    五、白三烯受體拮抗劑

    白三烯受體拮抗劑為新型非激素類抗炎藥物，能有效地預(yù)防白三烯多肽所致的氣道通透性增加而減輕氣道水腫，抑制白三烯多肽產(chǎn)生的氣道嗜酸性細胞浸潤，還能抑制淋巴細胞和組織細胞的升高，減少因肺泡巨噬細胞刺激產(chǎn)生的過氧化物，并能抑制抗原激發(fā)產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)和血小板活性因子引起的支氣管痙攣。因此，抑制白三烯的合成或拮抗白三烯受體可有效地預(yù)防和治療哮喘[6]，改善哮喘癥狀和肺功能等。此類藥物包括孟魯司特、扎魯司特（安可來）、異丁司特等，其中，扎魯司特具有高選擇性，可顯著降低輕度哮喘患者對致敏原激發(fā)的反應(yīng)。據(jù)報道，40例哮喘患者服用扎魯司特4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥可有效提高患者的FEV1,減少患者夜間憋醒次數(shù)和日間發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作癥狀及減少β2腎上腺素受體激動劑的應(yīng)用，并能改善肺功能及患者的生活質(zhì)量。

    六、免疫調(diào)節(jié)劑

    此類治療包括抗IgE治療、抗IL-5治療、基因治療等。哮喘發(fā)病過程中肥大細胞的介質(zhì)釋放依賴于IgE抗體，對IgE的阻斷亦成為哮喘防止的重要手段?？笽gE的單克隆抗體Omalizumab對中、重度哮喘治療均有效，對高劑量ICSs控制不好的哮喘亦有效，在重癥哮喘治療時，它可作為ICSs的輔助治療，并能減少ICSs的用量?？笽L-5是由Th2型細胞分泌的細胞因子，對Eos的分化、成熟、黏附、浸潤、凋亡有獨特的作用。動物試驗顯示應(yīng)用IL-5單克隆抗體可抑制小鼠氣道中Eos的浸潤及氣道高反應(yīng)性?；蛑委熓侵高\用DNA重組技術(shù)，設(shè)法修復(fù)或調(diào)節(jié)細胞中有缺陷基因，使細胞恢復(fù)正常功能，以達到治療哮喘的目的。糾正哮喘基因的藥物包括DNA疫苗、抗哮喘基因藥物。國外多采用正常基因替代缺陷基因或是添加基因治療。隨著基因治療技術(shù)的發(fā)展，基因療法將成為哮喘所有治療方法中前景最為樂觀的一種治療方法。氨甲蝶呤、環(huán)孢菌素已被證實對激素依賴性哮喘有一定療效；靜脈滴注丙種球蛋白可降低血IgE水平，減輕速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對重癥哮喘患兒，應(yīng)用丙種球蛋白靜脈注射劑量為200～400mg.kg-1.d-1,療程3d，可阻止病情惡化。

    七、中藥

    中醫(yī)認(rèn)為哮喘的發(fā)生是由于宿痰內(nèi)伏于肺，以至痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急，屬本虛標(biāo)實之癥。運用中藥對其進行分型、分期辨證論治，可有效控制哮喘癥狀。一些中藥的有效成分如當(dāng)歸中的蒿本內(nèi)酯的平喘作用與氨茶堿相仿。從銀杏葉及其果中提取的生物堿銀杏苦內(nèi)酯連續(xù)霧化吸入，可有效降低哮喘患者呼吸道炎癥和呼吸道高反應(yīng)性，防止哮喘發(fā)作，是一類具有前途的藥物。戴琪等研究結(jié)果顯示經(jīng)六味地黃丸治療后，不但PEFR均值上升，而且治療后痰液中的嗜酸性細胞明顯低于治療前。證實補腎法不但能改善支氣管哮喘病人的肺功能，還有很好的抗炎作用。據(jù)報道，對25例哮喘患者應(yīng)用黃芪注射液，發(fā)現(xiàn)可降低其氣道高反應(yīng)性。

    八、其他治療哮喘藥物

    有報道超聲霧化吸入維生素K3治療支氣管哮喘急性發(fā)作，其有效率達90.3%，其機理與維生素K3抑制鈣流入細胞內(nèi)、促使體內(nèi)cAMP合成、對抗乙酰膽堿、去甲腎上腺素和組胺對氣道平滑肌的作用以及延緩糖皮質(zhì)類固醇在肝內(nèi)的分解有關(guān)。紅霉素對支氣管哮喘有效，尤其對慢性哮喘有良好作用?；颊咴跓o菌感染跡象時少量用藥即可顯效，提示與抗菌作用無關(guān)。有報道112例哮喘患者應(yīng)用紅霉素聯(lián)合氨茶堿治療與120例常規(guī)治療比較，療效明顯優(yōu)于對照組，其平喘機理可能是抑制T淋巴細胞、抑制中性白細胞的趨化、消除氧自由基而發(fā)揮平喘作用。有關(guān)的前瞻性研究證實，對重癥哮喘患者，在常規(guī)抗哮喘治療的基礎(chǔ)上，靜脈注射硫酸鎂可改善肺功能。國內(nèi)的研究者比較了等滲硫酸鎂（7.5%硫酸鎂4ml）、沙丁胺醇溶液（0.1%沙丁胺醇4ml）和以等滲硫酸鎂為溶媒的沙丁胺醇（0.5%沙丁胺醇1ml+7.5%硫酸鎂4ml）溶液3組患者霧化吸入治療急性支氣管哮喘，結(jié)果顯示3組肺功能在霧化吸入后顯著高于吸入前，以等滲硫酸鎂為溶媒的沙丁胺醇溶液組又顯著高于沙丁胺醇組。有報道利多卡因霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作也得到滿意效果。另外，速尿不僅有止喘、化痰的作用，并有消除黏膜水腫的作用，速尿可抑制由支氣管收縮劑誘發(fā)的不同細胞類型的激活，對各種滲透性和非滲透性刺激均具有良好的支氣管保護作用。馮起校等通過用速尿霧化吸入治療哮喘，每次吸入速尿（20mg,每日2次）及其賦形劑；對照組僅吸入其賦形劑，觀察治療10d,結(jié)果治療組肺功能均有不同程度改善，其中VC、用力FVC與FEV1改善有顯著意義。

    總而言之，治療支氣管哮喘的藥物較多，應(yīng)根據(jù)患者病情狀況、哮喘類型等合理選擇用藥，遵循個體化、聯(lián)合應(yīng)用，以最小劑量、最簡單的聯(lián)合，最少的不良反應(yīng)達到最佳控制癥狀的原則。