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    異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥，異位妊娠發(fā)病原因除生殖器官及盆腔病變所致外，部分異位妊娠病例與采用避孕節(jié)育措施有一定關(guān)系，近年來異位妊娠發(fā)病率有增高趨勢(shì)。本研究報(bào)道育齡婦女采用避孕節(jié)育措施后發(fā)生異位妊娠者20例，對(duì)節(jié)育后異位妊娠發(fā)生原因進(jìn)行初步分析和探討，報(bào)告如下。

    病例資料

    1.一般資料：

    20例節(jié)育后異位妊娠患者均為已婚育齡婦女，年齡為25～35歲，其中25～30歲占60%（12/20），30～35歲占40%（8/20），懷孕1～5次，平均3次。12例節(jié)育后異位妊娠患者有盆腔炎病史，3例節(jié)育后異位妊娠患者有腹部手術(shù)史（闌尾炎1例、剖宮產(chǎn)1例、異位妊娠1例）。

    2.采用避孕節(jié)育措施情況：

    20例節(jié)育后異位妊娠患者中放置宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterinedevice，IUD）9例（母體樂5例，愛母環(huán)2例，元宮銅2202例），放置1～3年。輸卵管結(jié)扎4例，結(jié)扎時(shí)間為3～12年?？诜茉兴?例，口服時(shí)間2～4年。口服避孕藥物為復(fù)方18-甲基炔諾酮，5例節(jié)育后異位妊娠患者有漏服現(xiàn)象，1例節(jié)育后異位妊娠患者患肺結(jié)核后曾服用利福平治療。1例節(jié)育后異位妊娠患者皮下埋植左炔諾孕酮硅膠棒2根，每根含75mg左炔諾孕酮，已埋置2年。

    3.節(jié)育后異位妊娠患者臨床表現(xiàn)：

    所有病例均為腹痛或突發(fā)腹痛，持續(xù)時(shí)間6h～30d，有9例節(jié)育后異位妊娠患者出現(xiàn)肛門墜漲感，停經(jīng)34～60d，陰道出血6h～27d，20例節(jié)育后異位妊娠患者中有早孕反應(yīng)者10例，出血多、有頭暈、面色蒼白，有1例節(jié)育后異位妊娠患者短時(shí)間多次暈倒，入院時(shí)呈休克狀態(tài)，體檢時(shí)均有下腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張，出血多者有移動(dòng)性濁音，婦檢多能觸到附件區(qū)有增大或腫塊，宮頸抬舉痛，后穹窿觸痛明顯。

    4.誤診情況：

    20例中3例誤診。1例節(jié)育后異位妊娠患者入院前18d因停經(jīng)40d在其他醫(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)時(shí)未見絨毛組織，也未進(jìn)一步排除異位妊娠，致使異位妊娠破裂出血；2例節(jié)育后異位妊娠患者術(shù)前1周在外院以“盆腔炎”、“附件炎”行消炎、補(bǔ)液治療，其中1例節(jié)育后異位妊娠患者放置IUD。

    5.手術(shù)情況：

    全部節(jié)育后異位妊娠病例均行剖腹探查術(shù)。手術(shù)證實(shí)，輸卵管妊娠19例，卵巢妊娠1例。19例輸卵管妊娠中，9例為輸卵管流產(chǎn)，8例為輸卵管破裂，2例未破裂。出血量在50～1600ml。4例行輸卵管結(jié)扎者均可見手術(shù)瘢痕，結(jié)扎部位在壺腹部。所有病例均為患者病灶切除，有8例在征得患者及家屬同意后，同時(shí)行另一側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；1例卵巢妊娠破裂者行卵巢修補(bǔ)術(shù)；有3例合并卵巢囊腫者，2例行囊腫剝除，1例行卵巢切除。

    討論

    任何一種避孕方法，避孕效果都不會(huì)是百分之百，采取避孕節(jié)育措施后發(fā)生的妊娠可能是異位妊娠。由于節(jié)育后避孕易使醫(yī)務(wù)人員忽略異位妊娠，往往延誤診治，有的因診治失誤甚至危及生命。下面就避孕節(jié)育措施與異位妊娠的關(guān)系作出以下分析。

    1.IUD與異位妊娠：

    本組異位妊娠中，9例節(jié)育后異位妊娠患者為帶器妊娠，其中6例為輸卵管妊娠，1例為卵巢妊娠，2例為宮頸妊娠。目前，中國育齡婦女中使用IUD避孕相當(dāng)普遍。有文獻(xiàn)報(bào)道，114例異位妊娠帶器者36例，占31.6%。IUD主要作用是引起輸卵管痙攣，使孕卵不易到達(dá)宮腔，抑制孕卵在子宮著床，只能阻止宮內(nèi)妊娠，并不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)受精，還可能增加盆腔炎的易感性。衛(wèi)生習(xí)慣差或性生活開放者，更易出現(xiàn)盆腔炎癥，是異位妊娠的高發(fā)人群。卵巢妊娠較少見，可能是由于放置IUD后局部前列腺素增加，導(dǎo)致輸卵管逆蠕動(dòng)，使受精卵種植于卵巢內(nèi)。在廣泛使用IUD的現(xiàn)階段，應(yīng)嚴(yán)格掌握置器的適應(yīng)癥，對(duì)帶器妊娠應(yīng)盡早行超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠。

    2.輸卵管結(jié)扎與異位妊娠：

    本組異位妊娠中，有4例為輸卵管結(jié)扎者。輸卵管結(jié)扎術(shù)是中國生育2個(gè)（或以上）子女的婦女選用最多的節(jié)育方法。受精卵在輸卵管遇到通道閉塞，運(yùn)行阻滯，不能及時(shí)到達(dá)宮腔著床，而停留在輸卵管腔內(nèi)著床發(fā)育，從而發(fā)生異位妊娠。結(jié)扎后一旦發(fā)生妊娠，其異位妊娠率增加9倍[4]。輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生異位妊娠的原因可能為輸卵管管腔再通但不完全，常見于波氏改良法、傘端切除術(shù)、雙重結(jié)扎法等絕育方法；新生傘皆長在壺腹部，其外形及組織學(xué)與正常傘端相似；輸卵管內(nèi)膜異位癥；輸卵管腹腔瘺管；術(shù)中結(jié)扎過松、縫線太細(xì)[5]。要預(yù)防結(jié)扎后異位妊娠，關(guān)鍵是提高手術(shù)成功率，應(yīng)注意選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方式盡量采用抽芯包埋法，手術(shù)中減少對(duì)輸卵管的拉動(dòng)，避免形成血腫。對(duì)于絕育術(shù)后停經(jīng)，可疑妊娠病例，要首先考慮異位妊娠。

    3.避孕藥與異位妊娠：

    本組異位妊娠中，有6例為口服避孕藥，1例為皮下埋植。正確的使用口服避孕藥失敗率很低，本組發(fā)生的妊娠可能與用藥不規(guī)律有關(guān)。最常見的為漏服，也可能與患病后服用藥物有關(guān)，如利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物可能降低避孕藥物的避孕效果。由于輸卵管蠕動(dòng)變慢，加上可能出現(xiàn)的輸卵管炎癥，容易發(fā)生異位妊娠。所以，使用口服藥物避孕的婦女，一定要按規(guī)定及時(shí)服藥，偶爾漏服時(shí)，一定要在次日補(bǔ)服，不能存在僥幸心理；服避孕藥或使用皮埋期間如患病，要告知醫(yī)生，因?yàn)橛行┧幬飼?huì)降低避孕效果，服藥期間應(yīng)采取其他的方法避孕。

    異位妊娠臨床多有停經(jīng)史、腹痛、不規(guī)則陰道流血、盆腔包塊、貧血、休克等癥狀，多數(shù)以腹痛及陰道不規(guī)則流血為主訴就診，而特殊部位，如宮頸、宮角、腹腔、殘角子宮等部位的異位妊娠，因臨床表現(xiàn)不典型而容易造成誤診，對(duì)于特殊部位的異位妊娠，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握其特點(diǎn)，對(duì)病史、體征及各項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行綜合分析，爭取在異位妊娠未破裂前診斷并及時(shí)處理，以避免造成嚴(yán)重的后果。