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    十余年來，筆者應(yīng)用針灸與推拿結(jié)合，配合功能康復(fù)訓(xùn)練，治療肩周炎取得滿意療效，現(xiàn)將針灸與推拿結(jié)合治療肩周炎的體會總結(jié)如下。

    1 治療方法

    1.1 針灸

    基本處方：肩髃、肩髎、肩貞、臑會、曲池、外關(guān)。局部壓痛明顯者，加阿是穴。隨癥選穴：項疼痛者加肩井、風(fēng)池；肩內(nèi)臁痛，加尺澤、太淵；肩外臁痛，加后溪、小海；肩前臁痛，加合谷、列缺；肩關(guān)節(jié)局部壓痛明顯者，取1～3個阿是穴，施以溫針灸；肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛明顯者，在痛處施以拔罐。

    1.2 推拿

    患者取坐位，醫(yī)者用?法或一指禪推法，施于患者頸項兩側(cè)及患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍，并順勢自患者肩部至上臂，配合點揉風(fēng)池、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞、臑會、臂臑、曲池等穴位，往返數(shù)遍，同時配合上肢的外展、外旋、內(nèi)收、上舉等被動活動，視患者的上肢活動受限程度，施以上肢被動后扳法、肩部的牽拉法和提端搖晃法等被動扳法，注意避免動作粗暴而引起劇烈疼痛；然后，用拿法、揉法，自頸項拿、揉至肩臂部，反復(fù)數(shù)次，搓患者肩部約半分鐘，以稍有酸脹為宜；最后用搓法由肩部到前臂至腕反復(fù)搓抖數(shù)遍，雙手握腕抖上肢數(shù)次，結(jié)束治療。

    1.3 操作方法

    每日治療1次，先針灸，后推拿。針刺采用平補平瀉手法，留針20 min。根據(jù)患者的舌苔、脈象、氣血虛實及兼癥，辨癥加減穴位，配合溫針灸、拔罐。推拿手法以輕揉為主，被動活動、被動扳法以患者能忍受為度，時間20 min。

    被動活動、被動扳法：醫(yī)者站于患者后方，一手按壓肩峰部，一手托其肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心，做環(huán)轉(zhuǎn)搖動，幅度由小到大。然后醫(yī)者穩(wěn)住患者身體，一手托住患者肘部內(nèi)收，另一手叩擊患肩，以患者能忍受為度。

    若肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙明顯者，醫(yī)者站于患者健側(cè)后方，用一手扶住健側(cè)肩部，防止患者上身前傾，另一手握住患肢腕部（患肢內(nèi)收后屈），從背后將患肢向健側(cè)牽拉，一放一緊，逐漸用力加大活動范圍，到患者能忍受的最大限度時，施以寸勁拉伸，重復(fù)2～3次。

    若肩關(guān)節(jié)上舉、外展障礙明顯者，醫(yī)者站在患者側(cè)前方，用雙手握住患肢手腕部，慢慢向上提起患肢，并同時作提拉抖動，提抖頻率要高，幅度逐漸增大，到患者能忍受的最大限度時，施以寸勁提拉，重復(fù)2～3次。

    若肩關(guān)節(jié)內(nèi)收障礙明顯者，患者坐位，醫(yī)者站立患者后面，將患肢移到胸前，內(nèi)收貼胸，掌心搭于對側(cè)肩上，使肘尖拉過中線，以患者能忍受為度，施以寸勁扳拉，重復(fù)2～3次。

    另外，視患者的上肢活動受限情況，選1～2種被動活動、被動扳法施之。在上述手法整復(fù)中，寸勁的使用是關(guān)鍵，?？陕牭秸尺B撕開的聲音，但不要刻意追求。

    1.4 功能康復(fù)訓(xùn)練

    1.4.1 爬墻法

    患者面對墻壁，用雙手或單手沿墻壁緩慢向上爬動，上肢盡量高舉。舉到最高處時身體前傾，使部分體重壓在上肢上，堅持片刻，上肢緩緩放下回到原處，反復(fù)數(shù)次。

    1.4.2 體后拉手

    雙手向后反背，由健側(cè)手拉住患側(cè)腕部，漸漸向上拉動，反復(fù)進行。

    1.4.3 外旋鍛煉

    背部靠墻而立，雙手握拳屈肘，做上臂外旋動作，盡量使拳背接近墻壁，反復(fù)進行，同時做甩手畫圈。

    1.4.4 搖膀子

    弓箭步，一手叉腰，另一手握空拳靠近腰部，做前后環(huán)轉(zhuǎn)搖動，幅度由小到大，動作由慢到快。

    1.4.5 滑輪牽引法

    將繩索安裝在2～3 m高處的滑輪，患者兩手各握一端，用健手牽拉，帶動患肢進行肩關(guān)節(jié)上舉、外展及后伸運動。

    2 典型病例

    患者，女，53歲，干部，2006年10月28日就診。2005年3月因受風(fēng)寒而發(fā)右肩疼痛，至11月右肩疼痛加重，肩關(guān)節(jié)活動不利，曾在某醫(yī)院就診，予“芬必得”及局部封閉治療，癥狀有所緩解，2個月后癥狀又復(fù)發(fā)至今?？淘\：右肩疼痛，右上肢上舉、外展、后伸等動作受限明顯，肩髃、肩貞、天宗、肩井等穴壓痛明顯，肩部肌肉緊張，眠差，納可，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈弦。診斷：肩痹證，證屬風(fēng)寒痹阻筋脈，氣血阻滯不通。治以溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)。以上述方法治療10次后，患者癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動正常。遂又鞏固治療10次后痊愈。2007年6月8日隨訪未再復(fù)發(fā)。

    3 體會

    3.1 關(guān)于推拿手法

    “筋喜柔而不喜剛”。運用輕柔、持久、滲透力較強的推拿手法，可以溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，改善局部血液循環(huán)，加速炎性滲出的吸收，促進變性、攣縮組織修復(fù)，并在外力作用下使粘連逐漸解除，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短病程，加速痊愈。

    被動活動和被動扳法是治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的重要手法，其目的在于分解肩關(guān)節(jié)周圍組織的粘連，但在治療中，也會使粘連的肌腱在進行分離時造成新的損傷。這就要求醫(yī)者在施行手法時一定要嚴(yán)格遵循解剖、生理的特點及粘連的病理特征，被動活動的幅度要由小到大、循序漸進；被動扳法要使用寸勁，一點一點地剝離粘連，使新的損傷降到最小，這也利于新?lián)p傷的修復(fù)。應(yīng)避免粗暴、蠻力、大幅度剝離粘連。

    法之所施，使患者不知其苦，方稱為法。推拿治療過程中，手法不可粗暴，應(yīng)循序漸進地逐漸加大強度，以患者能耐受為宜。

    3.2 關(guān)于針灸與推拿綜合治療

    針灸療法在緩解急性期炎癥疼痛方面較推拿療法效果更為明顯；而推拿療法在后期粘連時解除粘連、擴大肩關(guān)節(jié)運動范圍方面則較針灸更為有效。

    在肩周炎急性期，軟組織炎癥滲出較嚴(yán)重，常伴有劇烈疼痛，為減少患者痛苦，不宜作肩關(guān)節(jié)大幅度被動運動，而應(yīng)以活血止痛、促進炎癥吸收為主，本期以針灸為主，輔以推拿，且手法宜輕柔。肩周炎后期，肩關(guān)節(jié)軟組織炎癥吸收明顯，以關(guān)節(jié)活動障礙為主，此時治療應(yīng)以推拿為主，在此基礎(chǔ)上作肩關(guān)節(jié)被動活動，施行被動活動手法時應(yīng)循序漸進，施力得當(dāng)，在機體生理范圍內(nèi)活動，一般不會引起新的損傷。

    筆者臨證將針灸和推拿相結(jié)合，實際操作時略有側(cè)重點，即初期疼痛較重者以針刺治療為主，配以溫針灸法和拔罐療法；后期粘連期以推拿治療為主，施以輕柔推拿手法的同時，以較重的被動扳法并配合肩關(guān)節(jié)的被動運動。二者有機結(jié)合，相輔相成，達到消除疼痛，解除粘連，改善肩關(guān)節(jié)功能活動度的目的。

    3.3 關(guān)于功能康復(fù)訓(xùn)練

    功能康復(fù)訓(xùn)練是整個肩周炎治療中不可缺少的重要一環(huán)。其原則是：①活動的幅度由小到大，并且是全方位的，包括上舉、后伸、旋內(nèi)及旋外各種動作，但需在生理活動范圍內(nèi)進行；②活動的速度由慢到快，有一定節(jié)律；③不超過障礙關(guān)節(jié)的活動角度。訓(xùn)練時，必須堅持循序漸進的原則，因人而異，若活動度過小，則不利于病情的恢復(fù)，影響療效；活動度過大，則會造成局部疼痛加重，使患者產(chǎn)生畏懼心理，難以堅持。應(yīng)指導(dǎo)患者掌握好適合自己的度，即在能耐受的情況下，幅度越大越好，盡可能活動到最大幅度。此外，功能鍛煉要定時定量，持之以恒，一般以每日每次20 min左右為宜。

    患肩通過主動或被動的功能鍛煉，可改善局部的血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進病變肌腱、韌帶的修復(fù)，并使患肩恢復(fù)功能，防止再次發(fā)生粘連。

    總之，在針灸、推拿治療的基礎(chǔ)上，鼓勵患者自我功能康復(fù)訓(xùn)練，可收到事半功倍的效果。