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    藍痣是一種罕見的色素痣，又稱良性間葉性黑色素瘤或黑色素纖維瘤，多發(fā)生在面部、四肢、手腕、背部和臀部等處皮膚，發(fā)生在皮膚以外部位的藍痣極少見，本院最近遇有一因“子宮肌瘤”行子宮全切術意外發(fā)現(xiàn)宮頸藍痣的病例，結合文獻復習，現(xiàn)報告如下。

    1.臨床資料

    1.1 病例報告

    患者女性，46歲，因“經量增多2年余，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，子宮肌腺病待排”行子宮全切術。術前檢驗結果：WBC4.5×109/L，RBC4.17×1012/L，PLT254×109/L，Hb139g/L；術后病理檢查：全切除子宮一個，體積10.8cm×8cm×7cm，宮頸長3.5cm，外口直徑3cm，外口黏膜較光滑，宮腔深8cm，內膜厚0.2cm光滑有充血，肌壁厚2.5cm，一側肌壁彌漫性增厚變硬，切面可見陳舊性出血灶，宮頸切面部分區(qū)域呈蜂窩狀，外口后壁查見一淺黑色區(qū)域，面積約1.2cm×0.5cm。術后病理診斷主要有：子宮肌腺病，增生期子宮內膜，慢性宮頸炎，宮頸藍痣伴潴留性囊腫。

    1.2 鏡檢

    于宮頸管黏膜上皮下固有間質淺層和宮頸管腺體間見一些胞質含色素的細胞，色素呈勻細黑色，無折光，數(shù)量不等，有的充滿整個細胞，甚至完全掩蓋細胞形態(tài)。細胞多為細長梭形，偶有分支或呈雙極，少數(shù)為圓形、卵圓形和多角形，細胞分化好，無異型，核仁不明顯，無核分裂象。細長梭形細胞伴有波紋狀胞質突起，呈束狀與黏膜面平行排列，部分呈短束狀環(huán)繞宮頸腺體，或排列成不規(guī)則簇狀，個別細胞零散分布。病灶沒有規(guī)則的邊界，不形成結節(jié)，但有聚片傾向。該細胞與宮頸的纖維間質混合，不引起間質增生和炎性反應。

    2.病例討論

    子宮頸藍痣最早由Cid（1959年）報道，十分罕見，Patel等1985年報道的皮膚外藍痣共109例，其中47例發(fā)生于宮頸，表明宮頸是皮膚外藍痣最常見的部位，好發(fā)年齡在40～50歲，多發(fā)生于宮頸下段后壁，病變?yōu)樗{色灰黑色扁平斑片，表面平坦或飽滿，無明顯隆起，多不凸出黏膜表面，界限不清，似潑墨狀。宮頸藍痣多無臨床癥狀，大多在行婦科檢查或治療其他婦科疾病時切除子宮或因子宮頸活檢、子宮頸息肉摘除標本做病理檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)。

    宮頸藍痣病理形態(tài)學與皮膚藍痣相類同，分為普通型藍痣、細胞型藍痣。絕大多數(shù)為普通型，其痣細胞為梭形，似有分支，似平滑肌或成纖維細胞，細胞內外有大量黑色素沉著，細胞結構不清，痣細胞間有噬黑色素細胞反應，并有一定程度的膠原纖維增生。細胞型藍痣細胞呈密集團塊狀上皮樣或樹突樣細胞增生，伴有梭形細胞增生。前者細胞多位于病變的中央，而梭形細胞多位于病變的周邊，細胞型藍痣生長稍快，比普通型藍痣大，較易惡變；少數(shù)藍痣細胞可發(fā)生良性轉移到淋巴結被膜下邊竇內生長，但診斷此種良性轉移要非常小心，必須要符合以下幾條：轉移只發(fā)生于局部淋巴結，不發(fā)生第一站以外淋巴結內，因為第一站有濾過作用；藍痣細胞只局限于淋巴結的邊緣竇，無明顯淋巴結實質及被膜浸潤性生長；淋巴結內藍痣細胞無明顯異型性。

    宮頸藍痣病理診斷并不困難，需與子宮內膜異位癥伴有出血、惡性黑色素瘤相鑒別。
    ①子宮內膜異位癥：伴有出血者，多有損傷活檢、撕裂等損傷史，巨檢時偶爾可見少量咖啡色液體流出，鏡下可見異位子宮內膜腺體及間質，且常在腺體周圍出現(xiàn)圓形、橢圓形細胞，核小偏位，胞質內含有折光性褐色色素的細胞聚集，該色素呈金黃色，粗顆粒狀，且大小不一，帶有折光，與黑色素明顯不同，Perls法染色陽性，免疫組織化學染色CD68陽性表達，故為吞噬細胞，其中褐色顆粒為含鐵血黃素；而藍痣細胞常有突起，胞質中褐色顆粒為非折光性，免疫組織化學染色HMB-45、S-100蛋白陽性，Masson-Fontana染色陽性或電鏡檢查證實為黑色素即可確診。
    ②惡性黑色素瘤：來自表皮基底層黑色素細胞，與表皮有交界活動，組織結構多樣，似癌非癌似肉瘤非肉瘤似腺非腺多種結構，排列較松散，也可形成結節(jié)，常伴有質浸潤及壞死，細胞主要為2型，梭形及上皮樣，細胞明顯異型，瘤細胞增生活躍，易見病理性核分裂，并出現(xiàn)明顯的、大的嗜酸性核仁。

    宮頸藍痣細胞組織起源現(xiàn)在有5種觀點：①黑色素細胞，②Schwann細胞，③子宮頸內膜間質細胞，④神經外膜細胞，⑤胚胎發(fā)育過程中神經嵴衍化細胞迷離。有作者電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，宮頸藍痣的色素細胞胞質內有黑色素小體、指狀突、軸系膜樣結構、基膜和橋粒樣結構，這些均為Schwann細胞超微結構的特點，因此提出宮頸藍痣起源于含有色素的Schwann細胞的學說。

    宮頸藍痣應予手術治療，可行宮頸錐切術。臨床上初診為或疑為宮頸藍痣者，建議其盡快手術治療確定病變性質以排除惡變，如近期內不能手術者，應每月隨訪。目前傳統(tǒng)的宮頸錐切術漸由高頻電波刀即LEEP術替代，后者已成為宮頸病變的一種非常有效的診斷和治療手段。LEEP術手術操作簡單，手術時間短，術中出血少，手術后陰道排液量少，并且能夠獲得足夠的宮頸組織以進行病理診斷，修復再生的宮頸光滑，新的鱗柱交界清楚，便于細胞學和陰道鏡隨訪；手術中宮頸藍痣切除不完全時容易復發(fā)，手術范圍應足夠大，要避免斷病灶的殘留；如為惡性，應擴大手術范圍，按惡性黑色素瘤治療原則進行治療。（張亞，楊振 ）