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    肺膿腫（1ung abscess）是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特征，X線檢查顯示含氣液平面的空腔。根據(jù)發(fā)病原因，可將本病分為經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和繼發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的三種；也可以根據(jù)相關(guān)的病原進行歸類，有葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫等。廣泛應(yīng)用抗生素后，大部分（約90%）肺膿腫可在急性期治愈。下面淺談肺膿腫的臨床診斷如下。

    1 肺膿腫的病因

    肺膿腫發(fā)生的因素為細菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因為吸入致病菌或由肺炎引起；繼發(fā)性膿腫是在已有病變（如梗阻）的基礎(chǔ)上，由肺外播散、支氣管擴張和（或）免疫抑制狀態(tài)引起。

    1.1 吸入口咽部細菌。

    （1）牙及牙周感染：神志不清、濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥、癲癇、頭部創(chuàng)傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導(dǎo)致咳嗽反射消失而誤吸。

    （2）吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門失弛緩癥咽囊存在導(dǎo)致誤吸。

    1.2 各種細菌混合感染引起壞死性肺炎。

    1.3 遠處血行播散

    如尿路感染、腹部盆腔膿腫、左心心內(nèi)膜炎、身體各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。

    1.4 原有的肺部病變

    如支氣管擴張、支氣管堵塞（腫瘤、異物、先天異常）。

    1.5 原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷

    能引起肺膿腫的細菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道和口腔常存細菌一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等；厭氧菌有消化鏈球菌、脆弱類桿菌、壞死梭形桿菌等。近年來，由于培養(yǎng)技術(shù)的進步，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達90%。

    2 肺膿腫的生理病理

    2.1 吸入性肺膿腫

    病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常情況下，呼吸道有靈敏的咳嗽反射，可以防止誤吸。但當(dāng)有扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿溢或齲齒等膿性分泌物及口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊、齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷、麻醉等情況下，或由于受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫與呼吸道防御功能降低，而易在深睡時將各種污染物經(jīng)氣管吸入肺內(nèi)，造成細支氣管阻塞，促進病原菌繁殖而發(fā)病

    2.2 繼發(fā)性肺膿腫

    由細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等癥繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫；或肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔，感染穿破至肺所形成肺膿腫。

    2.3 血源性肺膿腫

    由皮膚創(chuàng)傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。

    3 肺膿腫的臨床表現(xiàn)

    3.1 癥狀

    肺膿腫大多急性、亞急性起病，起始癥狀有畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。如炎癥波及胸膜，則有胸痛；病變范圍廣，則中毒癥狀重，呈全身衰弱，有氣短、心跳快、出汗、食欲減退。1～2周后，膿腫破入支氣管，表現(xiàn)為突然咳大量膿痰，每日可多達數(shù)百毫升。因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置后分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣。膿排出后，全身癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降。

    3.2 體征

    早期病變范圍小，無特殊體征，可發(fā)現(xiàn)肺實變體征（如呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發(fā)音）以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征（如叩診濁音、縱隔對側(cè)移位、積液處呼吸音減弱），甕狀呼吸音罕見。病程較長者多有杵狀指，胸廓塌陷畸形、活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見相應(yīng)體征。

    4 肺膿腫的檢查

    4.1 實驗室檢查

    急性肺膿腫血白細胞計數(shù)達（20～30）×109/L，中性粒細胞在80%～90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。慢性患者的血白細胞可略升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

    4.2 痰細菌學(xué)檢查

    病原學(xué)檢查對肺膿腫的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療均十分重要。經(jīng)口咳出的痰很容易被口腔常存菌污染，應(yīng)及時做培養(yǎng)，否則會使污染菌在室溫下大量繁殖，而難以發(fā)現(xiàn)致病菌。此外，痰接觸空氣后，厭氧菌消亡，也會影響細菌培養(yǎng)的可靠性。因此，急性肺膿腫的膿痰直接涂片染色可見很多細菌，如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌。即使發(fā)現(xiàn)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等，也不一定就是肺膿腫的致病菌。

    4.3 胸部影像學(xué)檢查

    4.3.1 X線檢查：吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段，X線表現(xiàn)呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清；或為團片狀濃密陰影，分布在一個或整個肺段。此表現(xiàn)與細菌性肺炎相似。膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期，經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索狀陰影。

    4.3.2 胸部CT檢查：可更好了解病變范圍、部位及空腔情況?；颊叨嘤袧饷芮蛐尾≡?，其中有液化；或有呈類圓形的厚壁膿腔，膿腔內(nèi)可有液平面出現(xiàn)，膿腔內(nèi)壁不規(guī)則狀，周圍有模糊炎性影。伴膿胸者尚有患側(cè)胸腔積液改變。

    4.4 纖維支氣管鏡檢查

    最好在患者情況較穩(wěn)定時進行纖維支氣管鏡檢查，盡量不在高熱及呼吸道炎癥嚴重時檢查。

    4.5 支氣管造影

    肺膿腫的支氣管改變是相當(dāng)明顯的。支氣管造影可了解病變部位及范圍，發(fā)現(xiàn)影像檢查未見到或不明確的病變，對確定治療原則及手術(shù)方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺

    5 肺膿腫的診斷

    對口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等癥的患者，如有血白細胞計數(shù)及中性粒細胞顯著增高，及X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，則做出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染和癤、癰等化膿性病灶，伴發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，加之胸部X線檢查示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷及指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價值。

    6 肺膿腫的鑒別診斷

    6.1 細菌性肺炎

    早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線表現(xiàn)上都很相似。但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，不會有大量膿臭痰；胸部X線檢查示肺葉或段性實變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。

    6.2 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染

    空洞性肺結(jié)核為慢性病，常有呼吸道和全身癥狀，而無嚴重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰。但在并發(fā)化膿性細菌感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳較多膿痰。由于化膿性細菌大量繁殖，痰中難以檢出結(jié)核菌，因此做痰的結(jié)核菌檢查可以鑒別。

    6.3 支氣管肺癌

    支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程。此病毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。由于支氣管引流不暢，抗生素不易控制炎癥和發(fā)熱，因此對40歲以上、出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，應(yīng)常規(guī)做纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。

    6.4 肺囊腫繼發(fā)感染

    囊腫繼發(fā)感染時，周圍肺組織有炎性浸潤，囊腫內(nèi)可見液平面，但炎癥反應(yīng)相對輕，且無明顯中毒癥狀和駭較多的膿痰。當(dāng)感染控制后，炎癥吸收，應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如有以往的X線影像作對照，則診斷更容易。（肺膿腫的臨床診斷）