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    急性胰腺炎呈突發(fā)起病的特點(diǎn)，疾病初起與演變千差萬(wàn)別，存在同病異相或同相異病的現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南制定的目的是為了規(guī)范其診治過(guò)程，為了在復(fù)雜多變的病程中能選用相應(yīng)的對(duì)策?；谌婵紤]，實(shí)施急性胰腺炎的治療，根據(jù)急性胰腺炎的特點(diǎn)，力求做到基于生理的異相同治的基本措施優(yōu)先到位，包括解除致病因子、維持液體平衡、疏通胃腸道功能、控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥和升階梯營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)。而同病異治，基于臨床分型的具體措施涵蓋于基本措施之中，包括手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。

    解除致病因子

    主要包括解除膽道梗阻、降低血脂和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等措施。解除病因或誘發(fā)因素?zé)o疑有助于緩解病情，如膽源性胰腺炎通過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或手術(shù)引流膽道、取出膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石；酒精性胰腺炎需要糾正飲酒所致代謝紊亂，如高血糖和高滲透壓；高血脂性急性胰腺炎需要糾正高血脂、限用脂肪乳劑、停用可能造成脂肪代謝紊亂的藥物；高血鈣急性胰腺炎需要查明高血鈣原因，采取相應(yīng)的降鈣治療；外傷性急性胰腺炎的防止需要明確傷情、力求以簡(jiǎn)單的方法處理胰腺損傷。

    維持液體平衡

    液體治療，包括早期液體復(fù)蘇及隨后的體液平衡調(diào)節(jié)。根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)液體靜脈輸注的速度、量、張力、晶膠比，必要時(shí)應(yīng)用調(diào)節(jié)血管張力的藥物、改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)的藥物。液體治療開(kāi)始時(shí)，可以按照先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行，但是更細(xì)致需要根據(jù)出入平衡及生化指標(biāo)加以調(diào)節(jié)。

    ICU 治療的目標(biāo)是在最低的干預(yù)下使內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)定。在內(nèi)環(huán)境尚未穩(wěn)定、可能存在高血脂或存在脂代謝異常者，不宜應(yīng)用脂肪乳。葡萄糖與胰島素配合應(yīng)用，能補(bǔ)充能量、緩解應(yīng)激時(shí)胰島素抵抗及胰腺功能障礙所致胰島素濃度不足，有利于血糖穩(wěn)定及血脂下降。

    疏通胃腸道功能

    胰腺休息療法，實(shí)際上是通過(guò)禁食、上消化道減壓引流、通便、灌腸等措施達(dá)到全消化道減負(fù)荷，從而達(dá)到胰腺休息的效果。通過(guò)胃腸減壓排空上消化道，并觀察每日胃腸減壓的液體量；應(yīng)用生大黃胃管注入或保留灌腸，疏通腸道功能、保護(hù)腸黏膜屏障。這些措施能減輕胃腸道功能負(fù)荷、腸菌易位和內(nèi)毒素易位。消化液的額外丟失需要分類(lèi)記錄，能從中反應(yīng)胃腸道功能狀態(tài)。觀察病人胃腸減壓引出液的量與性狀及排氣、排便情況，腸鳴音聽(tīng)診作為最簡(jiǎn)便、有效的無(wú)創(chuàng)臨床監(jiān)測(cè)方法，有助于了解胃腸道功能狀態(tài)。

    胃腸道的功能需要從多方面加以觀察。病人對(duì)胃腸道刺激的感覺(jué)和感受，雖然通常是模糊、彌散而不易精確定位的，但確能反應(yīng)人體的機(jī)能狀態(tài)。胃腸道組織結(jié)構(gòu)完備是營(yíng)養(yǎng)吸收的前提，黏膜的上皮、緊密連接、基膜的完好，腸道皺襞、絨毛、微絨毛、細(xì)胞膜上的糖蛋白寡糖鏈，為吸收功能提供了巨大的吸收面積。這些結(jié)構(gòu)是易損傷的，需要注意保護(hù)。

    因腸系膜受胰性壞死的侵蝕，可能出現(xiàn)腸道血運(yùn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分病人出現(xiàn)急性結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸瘺。為保護(hù)腸道的功能與活力、控制感染，有時(shí)需要進(jìn)行腸造口，幫助病人渡過(guò)難關(guān)。對(duì)于曠置的結(jié)腸，可通過(guò)間斷以生理鹽水清潔灌腸，繼而間斷以熱淀粉糊保留灌腸，促進(jìn)曠置腸管功能的恢復(fù)與修復(fù)，減輕炎性反應(yīng)及廢用性萎縮。

    控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥

    經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者多年的探索，重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療觀點(diǎn)已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。胰腺壞死、胰周液體積聚及其相關(guān)并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎的基本表現(xiàn)，應(yīng)用芒硝腹部外敷，觀察其演變趨勢(shì)，如病情緩解，且未出現(xiàn)感染，胰腺壞死以纖維素增生的形式達(dá)到逐漸修復(fù)，液體積聚自行吸收，或形成胰腺假性囊腫待后期作內(nèi)引流。

    在急性反應(yīng)期，如果發(fā)生早期器官功能障礙及腹內(nèi)高壓，表現(xiàn)為暴發(fā)性急性胰腺炎（FAP）、腹腔間隔室綜合征（ACS）需要早期引流。由于腹內(nèi)高壓（IAH）直接影響腸道及腹腔內(nèi)臟的血液灌注，進(jìn)而加重腹腔臟器的水腫，進(jìn)一步造成腹腔內(nèi)壓的升高，當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高超出腹壁的彈性伸展范圍，將造成腹腔內(nèi)壓的急驟升高。腹內(nèi)高壓導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓下降、呼吸潮氣量下降、胃腸道灌注壓下降，加重代謝性酸中毒，直接威脅腎功能等導(dǎo)致多器官功能障礙。腹內(nèi)高壓還能導(dǎo)致回心血量下降和心輸出量下降。當(dāng)通過(guò)非手術(shù)治療，腹腔內(nèi)壓沒(méi)有緩解甚至反而進(jìn)行性升高時(shí)，則應(yīng)引起警惕。臨床上，通常以IAP >2.45 kPa（25 cmH2O）作為警戒線(xiàn)。如IAP >2.45 kPa 時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)目的是通過(guò)小網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙減壓、灌洗引流，緩解局部和全身的改變，幫助病人渡過(guò)難關(guān)。

    在病人度過(guò)急性反應(yīng)期后，如果出現(xiàn)感染征象或者出現(xiàn)胃腸功能障礙，要考慮到胰腺壞死感染或胰腺膿腫的可能，需要通過(guò)增強(qiáng)CT 掃描幫助確立診斷。胰腺壞死感染及胰周膿腫，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。包裹局限的感染病灶容易通過(guò)一次引流手術(shù)奏效。引流手術(shù)的徑路，需要根據(jù)病灶的部位和范圍加以選用，在雙肋緣下3 cm 行弧形切口，經(jīng)小網(wǎng)膜囊徑路，便于清創(chuàng)、引流胰腺及其周?chē)牟≡?；?jīng)髂前上棘內(nèi)上3 cm 做髂腰部斜行切口止于腋后線(xiàn)的前方，經(jīng)腹膜外徑路，適用于結(jié)腸后、髂窩及腎旁間隙的清創(chuàng)引流。利用經(jīng)切口放置的Chaffin 三腔引流管，術(shù)后做持續(xù)灌洗促進(jìn)痊愈。簡(jiǎn)而言之，手術(shù)與引流的徑路宜選擇在內(nèi)臟間隙或腹膜外途徑，以減少感染的擴(kuò)散、限制損傷、較少對(duì)胃腸道的干擾。

    升階梯營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

    在輸注營(yíng)養(yǎng)液之前，先根據(jù)內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)，有無(wú)高血糖、高滲透壓、高血脂或水電解質(zhì)缺失，選擇生理鹽水、清水、等滲葡萄糖溶液或糖鹽水輸注，輸注時(shí)調(diào)整輸注液的溫度、調(diào)節(jié)輸注速度，以適應(yīng)腸道功能。待腸功能適應(yīng)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，即可輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。逐步增加輸注總量，觀察輸注時(shí)病人的感覺(jué)、感受，監(jiān)測(cè)血糖及水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，屬于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，需要減慢或暫停使用，并分析原因。

    胰島功能不足的病人，以微量泵同步輸注胰島素，能順利控制高血糖，但要注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，隨著血糖降低及時(shí)減少胰島素的輸注劑量。

    營(yíng)養(yǎng)支持是全身治療的關(guān)鍵措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用能直接給養(yǎng)腸黏膜，增進(jìn)其蠕動(dòng)、消化、吸收及屏障功能，胃腸功能啟用時(shí)還能調(diào)動(dòng)病人的信心、配合能力與生理機(jī)能，有助于病人的整體恢復(fù)。在恢復(fù)過(guò)程中逐步增加活動(dòng)，通過(guò)功能鍛煉達(dá)到全面恢復(fù)?？漳c營(yíng)養(yǎng)向經(jīng)口飲食的過(guò)渡，需要在全面了解病情的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎開(kāi)始，盡量減少或減輕病情的反復(fù)。引流管的拔出條件是既無(wú)殘腔和殘存感染滲出存在，亦無(wú)胰瘺存在。過(guò)早拔出引流管，有可能影響病人恢復(fù)。

    （上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院  雷若慶   張中文  許志偉；泰安中心醫(yī)院   王慶剛）