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今年，本地區(qū)經(jīng)歷了有氣象資料記載以來最炎熱的夏天，持續(xù)高溫高濕無風(fēng)天氣，給人們打了一個(gè)措手不及。暑熱高峰期間，高齡老人、慢性病人中暑頻發(fā)，雖然沒有官方數(shù)據(jù)發(fā)布，但是各大醫(yī)院ICU、急診科中暑患者人滿為患。在暑熱高峰的1周時(shí)間，我們社區(qū)醫(yī)院掌握的在家死亡人數(shù)超過平常1個(gè)月的人數(shù)。死者幾乎都是老年、高齡、患慢性病的患者。

同時(shí)，暑熱也重創(chuàng)了我們的鄰國，據(jù)媒體報(bào)道，在大約1周時(shí)間內(nèi)，日本東京有105位老人中暑死亡，99人死在家中，其中超過70歲的人數(shù)有80人。有55人家中安裝有空調(diào)沒開啟冷氣而身亡。

2007年，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》，將高溫中暑列入突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行管理，我們社區(qū)醫(yī)院從今年開始也納入到該管理體系中，這不但有助于高溫一線的勞動者的健康，也有助于全社會關(guān)注“氣象與健康”的問題，通過行政管理方式，減少高危人群發(fā)生高溫中暑事件。作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在三級醫(yī)療防控體系中處于第一線，有條件為預(yù)防中暑多做工作，也有必要成為預(yù)防高溫中暑的重要力量。

1例輕癥中暑的識別和處置

首先報(bào)告一例我院門診的考慮診斷中暑的病例。

病史：

66歲，女性。主訴頭暈伴嘔吐1周。1周前（高溫高濕天氣開始后3天）出現(xiàn)頭暈，多次嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，伴乏力。同時(shí)有進(jìn)食差，飲水不多，排尿少，睡眠明顯增加。既往高血壓病史20余年，血壓最高超過200mmHg，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。
查體：精神不振，扶入診室，意識清楚，反應(yīng)遲鈍。無紫紺，無貧血貌。體溫36.3℃，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸22次/分，血壓104/80mmHg，心律105次/分，心律齊，心肺聽診無異常。肢體皮溫基本正常，輕微出汗，全身散在紅色小丘疹，多數(shù)丘疹伴發(fā)膿皰。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。雙下肢無水腫。

分析：
1.據(jù)本地氣象資料，患者發(fā)病前3天本市最高氣溫33.8℃，36.8℃，36.2℃，此后1周時(shí)間，最高氣溫波動在31℃—34℃，濕度較大。
2.患者居家環(huán)境通風(fēng)不佳，無空調(diào)，有風(fēng)扇?；颊呙刻祜嬎?00~1000ml，每日進(jìn)食數(shù)量較平日明顯下降?；颊咧饾u停服降壓藥。
3.患者（包括家屬）沒有中暑的意識，只是說頭暈，要求檢查有沒有“血稠”。進(jìn)入診室開始階段，家屬還拒絕檢查，甚至拒絕患者接觸醫(yī)生。
4.臨床表現(xiàn)包括頭暈、嘔吐、乏力、尿少，可見精神不振、血壓下降（與高血壓病史比較）、脈搏細(xì)弱、心律增快，身體皮膚廣泛分布紅色小丘疹，多數(shù)丘疹表面有膿皰。
5.可資鑒別的臨床表現(xiàn)：無發(fā)熱，無意識喪失，無皮膚無汗，無肌肉痙攣，無茶色尿。

初步診斷：中暑（輕癥）；痱子；高血壓病3級
據(jù)對門診多例患者觀察分析，基層醫(yī)院簡單地根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行中暑分型有困難，往往是癥狀和體征既完全符合先兆中暑，也不符合典型的輕癥中暑，癥狀體征混雜，難以判斷，需要進(jìn)一步的化驗(yàn)檢查。

本例患者的癥狀體征當(dāng)中，血壓下降、脈搏細(xì)弱、心律增快是核心表現(xiàn)，故考慮診斷為輕癥中暑，因?yàn)闆]有肌肉痙攣，沒有茶色尿，沒有化驗(yàn)結(jié)果支持，沒有發(fā)熱，沒有皮膚無汗，沒有意識喪失，暫不診斷重癥中暑或熱射病。

進(jìn)一步的診斷和治療，需要在保證環(huán)境溫度濕度適宜，檢查手段充分，治療手段全面的情況下進(jìn)行。因?yàn)槲以旱臈l件過于簡陋，病房沒有空調(diào)及合適的降溫設(shè)施，這類病人都立即積極安排轉(zhuǎn)診。

在診室逗留期間，要求患者飲用含糖鹽飲料，要少量多次，避免一次飲用過多，避免造成胃腸**誘發(fā)嘔吐。督促患者家屬呼叫急救中心120轉(zhuǎn)診，患者及家屬拒絕，最后由家屬攜患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，離院前簽署知情同意書。

基層醫(yī)生應(yīng)加深對中暑的認(rèn)識
1.中暑的定義與分型
中暑是在高溫或伴有高濕和無風(fēng)的環(huán)境條件下，表現(xiàn)已體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多為特征的疾病。在中暑的病程進(jìn)展過程中，可以區(qū)分出先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。根據(jù)發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)的不同，通常將重癥中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。上述三種重癥情況可順序發(fā)展，也可交叉重疊。

2.產(chǎn)熱與散熱的平衡關(guān)系
人是恒溫動物，人體的體溫恒定，依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下的產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。人體主要產(chǎn)熱器官包括肝臟、骨骼肌、腦等。靜息狀態(tài)下，人體產(chǎn)熱主要來自基礎(chǔ)代謝。運(yùn)動或勞動時(shí)，骨骼肌則成為主要的產(chǎn)熱器官。劇烈運(yùn)動時(shí)骨骼肌可達(dá)總產(chǎn)熱量的90%。

皮膚血液循環(huán)的解剖特點(diǎn)，決定了皮膚血流量可在很大范圍內(nèi)變動。通過交感神經(jīng)控制調(diào)節(jié)皮膚的血流量，使環(huán)境溫度在20～30℃時(shí)，如果機(jī)體的產(chǎn)熱量沒有大幅度變化，機(jī)體僅通過調(diào)節(jié)皮膚血管血流量，即可控制機(jī)體的散熱量，以維持體熱平衡。當(dāng)環(huán)境溫度高于表層溫度時(shí)，這種平衡被打破，蒸發(fā)散熱便成為機(jī)體唯一的散熱方式。

重癥中暑，包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三種類型，也可出現(xiàn)混合型。

1.熱痙攣：主要表現(xiàn)為明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。好發(fā)于活動較多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓腸肌為著。常呈對稱性。時(shí)而發(fā)作，時(shí)而緩解?；颊咭庾R清，體溫一般正常。

2.熱衰竭：起病迅速，主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐，繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂、輕度脫水，體溫稍高或正常。

3.熱射病：其特點(diǎn)是在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫高達(dá)40℃以上，疾病早期大量出汗，繼之"無汗"，可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。熱射病還可以細(xì)分為勞力性熱射病和經(jīng)典型熱射病。

①勞力型熱射?。阂娪谄剿亟】档哪贻p人，在高溫、高濕環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度體力勞動或劇烈體育運(yùn)動，導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速增高，超過40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性肝衰竭、急性腎衰竭等多器官多系統(tǒng)損傷，是一種極其嚴(yán)重的臨床綜合征。
②經(jīng)典型熱射病：見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般逐漸起病，前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1-2天后癥狀加重，出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫明顯升高，可達(dá)40~42°C，可伴有心衰、腎衰等表現(xiàn)。

基層醫(yī)生救治中暑的原則

1.提高認(rèn)識，積極識別
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者多自行就診，輕癥中暑容易誤診為感冒、腦供血不足等。需要有意識地詢問發(fā)病的環(huán)境溫度、降溫措施、出汗排尿情況、飲水補(bǔ)鹽情況等，有助于中暑的判斷。

2.抓住主要癥狀體征，及時(shí)鑒別重癥中暑
一看意識水平，二知體溫狀態(tài)；三明皮膚狀況。還要問肌肉痙攣。優(yōu)先排除重癥中暑，特別是熱射病。

3.降低體溫是最緊迫的搶救措施

雖然中暑類型和病因不同，但基本治療措施相同。立即脫離環(huán)境，涼水濕潤體表，加強(qiáng)空氣流通；監(jiān)測體溫，迅速降溫。降溫目標(biāo)：熱射病患者核心體溫應(yīng)在10-40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2小時(shí)降至38.5℃。

4.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院是最重要的治療安排
因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的搶救設(shè)施，檢驗(yàn)設(shè)備和相關(guān)搶救機(jī)構(gòu)不完善，降體溫同時(shí)立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診中暑患者的要求

降低體溫是一切操作的核心緩解。

現(xiàn)場降溫：迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱；持續(xù)監(jiān)測體溫。

后送途中降溫：打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗；用涼水擦拭全身；必要時(shí)輸液；持續(xù)監(jiān)測體溫。

病房內(nèi)降溫：如果留在病房內(nèi)等待轉(zhuǎn)院，室溫調(diào)節(jié)在20-24℃；用降溫毯；以冰塊置于散熱較快的區(qū)域（雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下）；用4℃生理鹽水200～500ml進(jìn)行胃灌洗或（和）直腸灌腸；合理安排靜脈輸液；聯(lián)合使用冬眠合劑等。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，比如農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，需要正確認(rèn)識、積極識別中暑患者，對于重癥中暑，或者已經(jīng)發(fā)生脫水低血容量、水電解質(zhì)紊亂、出現(xiàn)低血壓甚至休克早期表現(xiàn)、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累征象等，都不適合繼續(xù)留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，而應(yīng)該進(jìn)行降體溫的同時(shí)，積極促成轉(zhuǎn)診，爭取搶救成功的機(jī)會。