重磅！醫(yī)保局出大招：醫(yī)生記滿9分，將被停止醫(yī)保支付資格，扣滿12分重罰
醫(yī)保監(jiān)管關口前移，從醫(yī)療機構延伸至醫(yī)生個人。
醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。
10月8日，國家醫(yī)療保障局官網發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（下文簡稱《指導意見》）。正式面向全社會征求意見。征求時間截止至2023年10月17日17:00。
此前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止或終止醫(yī)保結算等協議處理手段。
《征求意見稿》中對相關內容進行細化。
《指導意見》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類：
一是定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)藥服務的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員；
二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。
相關人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。
定點醫(yī)藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施：
一個自然年度內記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；
一個自然年度內記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。
《指導意見》提出各級醫(yī)療保障經辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機構對本機構相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結果異議提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權益。
各級醫(yī)療保障經辦機構應當對一個自然年度內登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構，視情況采取相應懲處措施。推動定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內部激勵管理制度掛鉤。
登記備案狀態(tài)中止人員，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算
《指導意見》提出，各省級醫(yī)療保障部門應根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據和中止期限等，確保落地實施。
對違反服務協議的定點醫(yī)藥機構，在對定點醫(yī)藥機構作出協議處理的基礎上，可按照服務協議處理相關責任人員，中止或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。
定點醫(yī)藥機構在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新。
登記備案內容
醫(yī)保相關人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)等。
登記備案狀態(tài)
登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。
相關人員經首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。
登記備案狀態(tài)應用
定點醫(yī)藥機構為參保人提供醫(yī)藥服務后，按規(guī)定向經辦機構申報醫(yī)保費用。
（一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，其執(zhí)業(yè)注冊的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向經辦機構申報醫(yī)保費用；
（二）登記備案狀態(tài)中止的相關責任人員中止期內不得開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，中止期間提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；
（三）登記備案狀態(tài)終止的相關責任人員不得開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，終止相關責任人員提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算；
（四）登記備案狀態(tài)中止或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
登記備案狀態(tài)聯動
在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為中止或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為中止或終止。
登記備案狀態(tài)恢復
登記備案狀態(tài)中止期滿、終止?jié)M1年，且通過經辦機構評估，由醫(yī)藥機構維護為正常狀態(tài)。
一年內記分達到12分或連續(xù)兩年分別記分超過9分登記備案狀態(tài)，應當維護為終止1年內不得再次申請登記備案
根據《指導意見》，醫(yī)療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構（含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構）。
當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協議約定，中止或終止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結算。
國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。
在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點記分累積計算。記分涉及行政處罰、協議處理的，以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
記1—3分情形
涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1分—3分：
相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協議受到醫(yī)保經辦機構以2號令第三十八條（一）（二）（四）款、3號令第三十五條（一）（三）款及（二）款的“暫停結算”等方式作出協議處理，該人員負有責任的；
藥品耗材集中帶量采購中，相關人員無正當理由超過規(guī)定要求大量使用高價非中選產品或可替代品種的；
同通用名藥品中，已有同質量層次、價格適宜藥品在集中采購平臺掛網銷售，相關人員仍發(fā)起同品種其他廠牌高價藥品采購需求申請的；
其他應記1分—3分的情形。
記4—6分情形
涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
其他應記4—6分的情形。
記7—9分情形
涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記分7—9分：
相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰，該醫(yī)務人員負有責任的；
誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
虛構醫(yī)藥服務項目；
其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為中止、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的；
其他應記7—9分的情形。
記分結果應用
定點醫(yī)藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施：
一個自然年度內記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；
一個自然年度內記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。
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