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    近年來統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示強(qiáng)迫癥的發(fā)病率正在不斷攀升，有研究顯示普通人群中強(qiáng)迫癥的終身患病率為1%～2%，約2/3的患者在25 歲前發(fā)病。強(qiáng)迫癥因其起病早、病程遷延等特點(diǎn)，常對(duì)患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量造成極大影響，世界衛(wèi)生組織（WHO）所做的全球疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥已成為 15-44歲中青年人群中造成疾病負(fù)擔(dān)最重的20種疾病之一。另外患者常出于種種考慮在起病之初未及時(shí)就醫(yī)，一些怕臟、反復(fù)洗手的患者可能要在癥狀嚴(yán)重到 無法正常生活后才來就診，起病與初次就診間可能相隔十年之久，無形中增加了治療的難度，因此我們應(yīng)當(dāng)提高對(duì)強(qiáng)迫癥的重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。

    強(qiáng)迫癥狀在強(qiáng)迫癥、精神分裂癥、心境障礙和恐怖癥的鑒別診斷如下：
    1精神分裂癥

    精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀：
    ①無自知力：強(qiáng)迫癥狀應(yīng)有自知力，如自知力差，不感痛苦，無求治欲，甚至拒絕治療，傾向考慮精神分裂癥，但還要有其他分裂癥狀方能診斷。強(qiáng)迫癥狀如無自知力，又涉及被害內(nèi)容，那就不是強(qiáng)迫，而是妄想。例如，患者抄法文作業(yè)，僅最后一個(gè)字寫錯(cuò)了，用透明膠粘了，感到不滿意，怕人家說他對(duì)法文不尊重，會(huì)判死刑，所以撕去一頁重寫，撕后本子的另一頁掉下來，怕中央知道，說他對(duì)法文不忠，要槍斃。
    ②內(nèi)容荒謬：強(qiáng)迫性疑慮因?yàn)椴淮_定性，因而會(huì)提出很荒謬的問題，例如：我對(duì)著人呼吸會(huì)死人嗎?打噴嚏怕濺死人嗎?打哈欠會(huì)不會(huì)打死人?指甲會(huì)不會(huì)纏死人?想不通就報(bào)警，證明自己沒有害人。僅憑強(qiáng)迫內(nèi)容荒謬還不能診斷為精神分裂癥，但可成為挖掘分裂癥狀的線索。
    ③說不清楚：強(qiáng)迫癥患者總能說清楚重復(fù)行為時(shí)是怎樣想：精神分裂癥的重復(fù)行為則不一定能說清楚，說不清理由的是刻板癥狀，而非強(qiáng)迫行為。
強(qiáng)迫癥允許有一過性分裂癥狀，強(qiáng)迫癥患者試圖抵抗強(qiáng)迫觀念，但很嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥患者可一過性放棄與癥狀作斗爭(zhēng)，此時(shí)強(qiáng)迫觀念轉(zhuǎn)化成妄想，或表象鮮明到一過性幻覺：隨訪資料揭示，許多強(qiáng)迫癥患者可能發(fā)生精神病失代償，但不會(huì)發(fā)展為精神分裂癥，此時(shí)應(yīng)診斷為伴精神病特征的強(qiáng)迫癥。這種妄想、幻覺應(yīng)當(dāng)是原來強(qiáng)迫癥狀的延伸，就像是心因性精神障礙的幻覺一定是與心因密切相關(guān)一樣，而不應(yīng)當(dāng)是孤立于強(qiáng)迫之外的精神病癥狀（如情感淡漠）。

    如1例30歲的強(qiáng)迫癥患者總冒出自己要沖動(dòng)殺人的念頭，并擔(dān)心自己是否已經(jīng)殺了人。一次在走廊上看到前面象是一個(gè)人半身像，一把刀插在他胸前，沒看清臉也不知其性別，但他相信看到的是人（真性幻視也可不完整、不清晰），背景本應(yīng)是墻上的格子，但看到的卻是空曠的（陰性幻覺），心情特別緊張，持續(xù)數(shù)秒鐘。前兩天趴在桌上與同事說話，突然看見同事的脖子上有黑色液體流出來，持續(xù)2～3s（真性幻覺也可不鮮明），擔(dān)心是自己用刀劃的，故很緊張。中午躺在那里睡覺，眼睛閉著，距身左側(cè)1m處有個(gè)身影，看不清，只是局部，旁邊有一把刀飛過來，那身影的體內(nèi)有液體往外流，自己理解為出血，整個(gè)場(chǎng)景是黑白的，沒有顏色（假性幻視）。這里的幻視都與強(qiáng)迫內(nèi)容密切相關(guān)，且持續(xù)時(shí)間極短，因此維持強(qiáng)迫癥診斷。

    強(qiáng)迫癥患者一旦檢出孤立于強(qiáng)迫之外的精神病癥狀，就診斷為伴強(qiáng)迫特征的精神分裂癥。但如果強(qiáng)迫癥僅出現(xiàn)假性幻覺，可看作是強(qiáng)迫表象過度鮮明化的結(jié)果，假性幻覺不一定是精神病理性的，不足以診斷精神分裂癥，而真性幻覺才是嚴(yán)重精神疾病的指證。強(qiáng)迫癥與精神分裂癥可相互轉(zhuǎn)化，比較容易接受由強(qiáng)迫癥逐漸發(fā)展為精神分裂癥，如先出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，后逐漸出現(xiàn)幻覺、妄想、淡漠、意志缺乏，更正診斷為精神分裂癥。而一旦診斷精神分裂癥，再更正為強(qiáng)迫癥就很難讓醫(yī)生接受。
我們遇到2例男性患者，開始有1～2個(gè)月的強(qiáng)迫癥狀和關(guān)系妄想，診斷精神分裂癥，以后5～6年，強(qiáng)迫癥狀成了唯一頑固的主訴，關(guān)系妄想不再現(xiàn)，醫(yī)生集中治療強(qiáng)迫癥，因?yàn)樵\斷是精神分裂癥，故不得不長期維持小劑量抗精神病藥，這時(shí)的抗精神病藥已經(jīng)成為多余。喻東山認(rèn)為，在精神分裂癥緩解2年后，只剩下強(qiáng)迫癥狀，可改診斷為強(qiáng)迫癥，但不否認(rèn)之前的精神分裂癥診斷，之前的精神分裂癥已經(jīng)痊愈了。

    如把強(qiáng)迫癥和獨(dú)立于強(qiáng)迫之外的分裂癥狀下兩個(gè)診斷，既容易操作，又便于治療，DSM-Ⅳ-TR也允許同時(shí)診斷這兩種障礙。但國內(nèi)醫(yī)生在臨床上不到?jīng)_突無法解決的地步，不會(huì)同時(shí)診斷兩種精神障礙。

    2心境障礙

    2.1抑郁癥當(dāng)強(qiáng)迫伴抑郁時(shí)，如果先強(qiáng)迫，后抑郁，強(qiáng)迫癥狀多于抑郁癥狀，強(qiáng)迫時(shí)間長于抑郁時(shí)間，就診斷強(qiáng)迫癥：如反之就診斷抑郁癥。這是將強(qiáng)迫和抑郁的診斷等級(jí)劃在同一水平上。但強(qiáng)迫和抑郁癥狀相當(dāng)時(shí)，又按照抑郁診斷等級(jí)高于強(qiáng)迫的原則，就診斷抑郁癥，對(duì)診斷等級(jí)的應(yīng)用此時(shí)顯示出雙重標(biāo)準(zhǔn)。DSM-Ⅲ-R不排斥在抑郁癥的前提下再診斷強(qiáng)迫癥，但規(guī)定強(qiáng)迫觀念不是指受內(nèi)疚支配的思維反芻內(nèi)容（如我拖累了家人，對(duì)不起家人）：也可交替診斷，許多強(qiáng)迫癥患者傾向既往有抑郁發(fā)作史，抑郁緩解2個(gè)月以上稱痊愈，如果這次發(fā)作是強(qiáng)迫，就診斷強(qiáng)迫癥，不因上次的抑郁發(fā)作而診斷抑郁癥。強(qiáng)迫癥和抑郁癥有治療重疊部分，如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）增加5-羥色胺能，對(duì)強(qiáng)迫、抑郁都有效：有不重疊部分，如去甲腎上腺素再攝取抑制劑增加去甲腎上腺素能，對(duì)抑郁有效，但對(duì)強(qiáng)迫無效：有相反的部分如擬多巴胺藥物可能惡化強(qiáng)迫癥，但可治療抑郁癥。
    2.2雙相障礙如果強(qiáng)迫癥和雙相障礙獨(dú)立存在，應(yīng)下兩個(gè)診斷：如強(qiáng)迫癥治療過程中出現(xiàn)躁狂癥，則添加雙相障礙（躁狂相）診斷。如1例患者強(qiáng)迫癥狀數(shù)年，服三環(huán)抗抑郁藥后促發(fā)輕躁狂，此時(shí)不看作是藥物引起的輕躁狂反應(yīng)，應(yīng)下強(qiáng)迫癥和雙相障礙（輕躁狂相）兩個(gè)診斷。

    3恐怖癥

    患者可能既患恐怖，又患強(qiáng)迫：可同時(shí)下兩種診斷。SSRIs對(duì)兩病都有效：苯二氮卓類藥物對(duì)強(qiáng)迫無效（除氯硝西泮外），對(duì)恐怖有效。