陸菊明：從JNC8指南看糖尿病合并高血壓的治療
高血壓防止重在降壓達(dá)標(biāo)，這是臨床實(shí)踐中始終秉承的一貫宗旨，新近發(fā)表的《2014成人高血壓管理指南》（以下簡稱“JNC8”）對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。我國高血壓患者具有卒中高發(fā)的特點(diǎn)，而血壓達(dá)標(biāo)能夠有效降低血管病，尤其是腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，更應(yīng)格外引起重視。
在糖尿病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)值方面，“JNC8”將60歲以下高血壓患者的血壓目標(biāo)值設(shè)定為＜140/90mmHg，其中包括糖尿病患者和腎病患者。2013年和2014年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療指南將糖尿病患者的血壓目標(biāo)值設(shè)定為＜140/80mmHg，而歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布的《2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》則將這些目標(biāo)值設(shè)定為＜140/85mmHg，《2013年版中國2型糖尿病防止指南（征求意見稿）》在這一指標(biāo)上與ADA指南保持一致。這主要源于HOT研究結(jié)論：舒張壓降低至83mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)可以降低31%，并且不存在舒張壓的低限水平。目前，考慮到對(duì)腦卒中的有效預(yù)防，我國臨床醫(yī)生更傾向于在患者可耐受的范圍內(nèi)，將血壓盡量降得更低。
關(guān)于調(diào)整降壓治療策略的時(shí)機(jī)，在治療開始后2~4周時(shí)進(jìn)行是合理的，這與“JNC8”基本一致。對(duì)這一時(shí)間范圍的控制，有利于增加患者的治療積極性以及信心，也是提高高血壓治療率和控制率的重要手段。
在糖尿病合并高血壓的用藥方面，“JNC8”將噻嗪類利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）并列推薦為一線用藥，然而，美國指南缺乏對(duì)亞洲人種證據(jù)的搜集。不同種類的降壓藥物對(duì)糖尿病患者的血糖水平影響也不同，其中利尿劑和β受體阻滯劑可導(dǎo)致患者血糖水平升高，CCB對(duì)血糖水平的作用是中性的，而ACEI和ARB則相對(duì)減少糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病，尤其是糖尿病前期合并高血壓的患者，若不考慮價(jià)格因素影響，RAS抑制劑還是首選。此外，聯(lián)合治療對(duì)實(shí)現(xiàn)糖尿病合并高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)非常重要，其中RAS抑制劑+CCB是聯(lián)合治療的首選。
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