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　　近幾年精神分裂癥和其他精神疾病的早期階段研究越來越受到關注，包括發(fā)病前期或前驅期。精神分裂癥前驅期是指從出現(xiàn)不太明顯的精神行為異常開始到精神行為異常達到精神分裂癥診斷標準前的一段時間，其特點是在全面的陽性精神病綜合癥出現(xiàn)之前表現(xiàn)出非特異性和類似精神病的癥狀，而主觀體驗異常尤其是基本的自我異常主要體現(xiàn)在疾病前驅期，它是一種微妙的、亞臨床性質的自我體驗異常，是精神分裂癥其它癥狀（陽性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀等）產(chǎn)生的基礎。以PaRnas為主的研究者十分重視精神分裂癥的現(xiàn)象學問題，因為它可揭示出精神分裂癥典型癥狀出現(xiàn)之前的疾病前期的主要癥狀（主觀體驗異常）。因此，對精神分裂癥前驅期自我異常的探討具有重要意義。

　　一、精神分裂癥前驅期自我異常現(xiàn)象學派哲學基礎

　　我們認為現(xiàn)代精神病學是以操作主義哲學為基礎，而操作主義哲學又源于邏輯實證主義哲學。實證主義哲學家Hempel首先引入了社區(qū)精神病學（psychiatRic community）操作型定義（opeRational definition）的概念，即依照特定的過程或系列檢檢測試，操作型定義可被描述為一種變量、術語或客觀性，它要求實驗規(guī)則或操作程序是可以被定義的變量，而不是按照某些內(nèi)在或固有的特性而決定物體的存在或者性質。例如，依照特定的步驟把一個物體放在天平上稱重，無論結果是什么，都要遵從測量程序并且從原則上來說可以被任何人重復，這樣看來，有關重量的操作型定義是在遵循明確的程序下產(chǎn)生的結果。同樣，精神病學采用的操作主義就是試圖通過對心理現(xiàn)象的“客觀”（即理論自由或形而上學自由）解釋來進行指導，這被人們認為是一種經(jīng)驗主義的行為方式，我們熟知的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM）就是典型例子。

　　然而，將這種思路作為精神病分類和論述的基礎會導致一些問題。首先，操作型定義并不適用于所有的精神病條目，DSM標準也只包括某些疾病的特征性癥狀，卻沒有提供全面的描述，相反它只被設想成“門衛(wèi)”———即做出診斷所需要的最低癥狀，這表明現(xiàn)代精神病學已不能滿足將操作型定義放在首位的目標。其次，經(jīng)驗主義行為方法強調(diào)行為條目并伴隨著忽視了患者的主觀體驗，它阻礙了對人類體驗（特別是病理學種類）是如何與表達相關聯(lián)的理解。從根本上說，如果我們沒有把精神機能障礙看成是至少在某種意義上的意識體驗障礙，我們就會缺乏對甚至什么是精神機能障礙的理解。在當代精神病學中，現(xiàn)象學定義包括精神疾病的癥狀、體征和基本的思維與情感，它為疾病的分類、疾病定義的發(fā)展、診斷類別或診斷歸類提供了基礎。傳統(tǒng)來說，現(xiàn)象學哲學和現(xiàn)象學精神病學旨在理解人類主觀性的基本結構，從而為精神病病理學主觀方面的研究提供框架。從現(xiàn)象學角度看，意識并不只是一種客體，它作為我們體驗世界的媒介而占有獨特的地位。意識和世界存在一種相互構成的關系，而不是作為離散的實體（就像在經(jīng)驗主義行為傳統(tǒng)中的案例一樣）。值得注意的是，《精神分裂癥通報》最近發(fā)布了一則針對精神分裂癥未來研究中現(xiàn)象學作用的主題，其中AndReasen支持恢復現(xiàn)象學問題，他認為在診斷手冊中一味追求可靠性和有效性會無意間導致描述性精神病理學的復雜性研究和教學質量的嚴重下降。此外，PaRnas認為異常體驗的全部領域（如異常的自我意識、同一性，各種妄想體驗，異常的情感、知覺和認知體驗）的消失與精神分裂癥早期的鑒別診斷高度相關，如果單純以操作主義方法為基礎，不重視現(xiàn)象學概念，則很容易忽視精神分裂癥發(fā)病前期的主要癥狀（主觀體驗異常），從而輕易否定精神分裂癥的診斷。

　　二、從不同的自我水平來認識精神分裂癥前驅期存在的問題

　　為了解最近有關現(xiàn)象學文獻中提到的自我異常的類型，有必要對自我的幾種層次或水平進行一下區(qū)分。PaRans從現(xiàn)象學角度提出了三種自我層次。首先是前反思層次，它指賦予體驗的第一人稱———潛在意識是指“我的”體驗，有時也指“基本的”或“最小的”自我，也可以說“自感”（ipseity，拉丁語中的“自我”或“自己”）。它或許可以描述為自我主體的自我呈現(xiàn)。其次，在更復雜的層面上涉及到反思性自我意識，這是一種相對更加明確的自我意識，可看作是體驗和行動的不變和永恒的主題———例如，隨著時間的改變自我感覺仍然可看作是同一個人。最后是社會性或表達性自我，它指個體的性格特點如人格、習慣、風格等（如我是一個靈活性的人，常幫助滿足其他人的需要）。

　　從神經(jīng)生物學研究角度方面也已劃分了自我層次。主要包括“原始自我”或“軀體自我”（指前反思、感覺過程）、“核心自我”（自我參照過程）、“自傳性自我”（高級認知過程）。精神分裂癥譜系障礙的自我異?，F(xiàn)象學模型表明自我異常發(fā)生在一級（最基本的）自我意識，相反，非精神分裂癥譜系的人格障礙如邊緣型人格障礙或自戀型人格障礙，這些疾病的自我異常發(fā)生在表達自我的級別，其基本自我感覺保持完整。需要注意的是，自我異常似乎可***于癥狀表現(xiàn)之外，它出現(xiàn)在精神分裂癥的緩解期，也可能出現(xiàn)在已經(jīng)確定為有分裂型人格特征但沒有明顯的精神病性癥狀的“心理測查”樣本中，盡管后者需要進一步的實驗數(shù)據(jù)加以證明。

　　此外，現(xiàn)象學認為基本的自我意識（體驗自我主體的自我存在）和浸入世界感是不可分開的。正常的人類體驗就是專注于客觀（有生命和無生命的）世界中的各種活動，這種專注以一種前反思、默契或無意識的方式給我們提供了一種“棲息”自我的感覺，這被稱為存在。例如，我能意識到坐在我旁邊的人對我說話，但它發(fā)生在潛在的背景下。而這個背景就是我確實能意識到并能聽到這個人在說話———這不是我質疑的問題，它可以簡單地置于意識之下，給我提供一個“我的”感覺以便更直接得進行體驗。“我的”感覺構成自我意識的基本形式。這里的意識指的是前反思“意識”（第一人稱意識體驗過程中賦予的），而不是反思意識（如對體驗反應后的行動）。

　　三、精神分裂癥前驅期自我異常的臨床表現(xiàn)

　　精神分裂癥早期奠基人KRaepelin（1896年）認為精神分裂癥的核心特征是“喪失自我意識的統(tǒng)一性”（樂隊失去指揮）。BleuleR（1911年）指出精神分裂癥的核心特征包括自我的分裂和失去活動的感覺或直接思考的能力，而所有的其他基礎和附屬癥狀都是這一核心病理特征的結果。臨床上陽性癥狀與陰性癥狀就是自我異常的不同表現(xiàn)形式?，F(xiàn)象學導向的研究者（最突出的是Sass和PaRnas）認為基本的自我感知異常是精神病易感性的表型特征性標記，尤其是精神分裂癥譜系障礙。影響自我感覺的異常體驗有許多類型，并且在前驅期表現(xiàn)明顯，主要包括存在感異常，軀體感異常（異常的軀體體驗，如形態(tài)感知異?；蜻\動障礙），知覺障礙（異常的認知過程，如內(nèi)在思維或語言的感知、思維插入、思維云集或思維中斷），自我界定異常（自我世界的邊界受損或滲透，如自我與他人的混亂），存在調(diào)整障礙（對世界觀的基本調(diào)整，如自我參照或唯我論現(xiàn)象）。其中“存在感”異常是前驅期受影響的自我感覺中最早出現(xiàn)和最關鍵的特點之一，其典型特征是自我不再“充滿體驗”，而是“疏遠體驗”。臨床主要表現(xiàn)為：基本的自我感減弱、內(nèi)在空虛感、同一性缺乏、與他人不同等，可體現(xiàn)為陰性癥狀（包括言語貧乏，情感淡漠，意志缺乏，社會退縮）；第一人稱觀點扭曲，如自我體驗感減弱或暫時性延遲（經(jīng)常涉及認識過程而不是認識本身），普遍的自我與體驗之間的距離感，自我空間化（各種人格解體）；感知物體、人物、事件和事態(tài)的能力下降，好像一個人不能再全面參與或完全出現(xiàn)在這個世界中；現(xiàn)實感喪失（感覺周圍的環(huán)境不知怎么已經(jīng)發(fā)生改變，變得不真實或是陌生）；強烈的反思，傾向于把自身或自身的一部分或是環(huán)境的某方面作為強烈反思的客體，如思考著自己的想法；“常識”的缺失、困惑。Stanghellini等在393例精神病樣本中篩選出39例首發(fā)精神分裂癥患者發(fā)現(xiàn)，其中30例（76.9%）存在軀體體驗異常（ABEs），包括軀體邊界和軀體構造異常，扭曲和痛苦的體驗等。另外，最著名的陽性癥狀是SchneideR提出的精神分裂癥“首級癥狀”，這些癥狀中的大多數(shù)實際上是可以用自我體驗的減少來定義的———即缺乏抑制自身行為、思維、感情、沖動、身體感覺或知覺的能力，而這種自我體驗通常指那些實際上具有或能對異己體驗進行控制的感覺。

　　四、精神分裂癥前驅期自我異?？赡艿纳窠?jīng)生物學標志

　　精神分裂癥前驅期早期識別研究主要從臨床評估和尋找有效的神經(jīng)生物學標志兩方面開展工作。臨床評估方面，國際上比較有代表性的量表有高危精神狀態(tài)評定綜合量表（CAARMS），精神分裂癥前驅期定式訪談量表（SIPS）。此外，歐洲一些精神病學家認為自我體驗的癥狀和陰性癥狀在精神分裂癥前驅期非常重要，因此發(fā)展了Bonn基本癥狀評定綜合量表（BSABS）和自我異常體驗評定量表（EASE），同時結合CAARMS或SIPS在研究中使用。但應用臨床量表評估精神分裂癥前驅期存在著假陽性的問題（高危人群評估一年后轉化為精神分裂癥的比例僅為20－40%），所以尋找和早期識別有關的神經(jīng)生物學標志具有重要意義。到目前為止，很少研究探討精神分裂癥前驅期人群自我異常相關過程的大腦激活機制。NoRthoff等fMRI薈萃分析表明，精神分裂癥前驅期患者在判斷**是否和自我相關時，不論**閾值和感覺形式的種類，其內(nèi)側前額葉（mPFC）、前扣帶回背側及扣帶回后部的腦區(qū)活動增加。NoRthoff將這幾個腦區(qū)統(tǒng)稱為皮質中線系統(tǒng)（CMS），并認為是維持核心自我的主要神經(jīng)基礎。擴展自我和自傳性自我的各種高級加工過程需要在CMS的基礎上另外激活皮質外側腦區(qū)（CMS和頂下葉、內(nèi)外側顳葉共同構成為“默認模式網(wǎng)絡”），為此可以認為CMS調(diào)節(jié)的自我是自我感覺認知過程和高級認知過程的中介。

　　結構MRI研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥前驅期患者的CMS腦區(qū)灰質減少，且一年后轉化組（轉化為精神分裂癥）較未轉化組（未轉化為精神分裂癥）CMS腦區(qū)灰質減少明顯。Allen等研究發(fā)現(xiàn)，相對于未轉化組，轉化組右額葉下回，雙側額中回和左上額葉區(qū)域表現(xiàn)出更大程度的激活。fMRI研究顯示有精神分裂癥遺傳風險的前驅期人群的mPFC激活及功能連接存在異常。精神分裂癥前驅期患者前扣帶回皮層區(qū)域（ACC）與顳中回的連接增強，但正常對照卻未發(fā)現(xiàn)這種連接增強，而ACC區(qū)被認為可能和核心自我相關。

　　總之，神經(jīng)影像學的研究顯示精神分裂癥前驅期患者與自我相關的CMS腦區(qū)存在結構、神經(jīng)活動及連接的異常，因此從自我異常的角度出發(fā)很可能尋找到精神分裂癥前驅期早期識別的神經(jīng)生物學標志。但目前尚未見到應用與核心自我相關的神經(jīng)心理范式對精神分裂癥前驅期進行fMRI研究，使得我們還不能在認知神經(jīng)科學層面十分確定自我異常是否是精神分裂癥前驅期的核心病理特征，神經(jīng)基礎是否定位于CMS。未來研究中，有必要對超高危人群（UHR）進行進一步的行為和功能影像學檢查，以便有助于我們更好的理解在精神分裂癥出現(xiàn)之前其現(xiàn)象學異常的神經(jīng)基礎。

　　五、小結

　　綜上所述，雖然從神經(jīng)影像學、神經(jīng)心理、神經(jīng)電生理和分子遺傳學對精神分裂癥前驅期的神經(jīng)生物學標志進行了大量的研究，但離最終答案仍有很大的距離。已有一些學者認為其中重要的原因是由于研究者未能具體針對精神分裂癥的本質病理特征進行研究?，F(xiàn)象學研究表明精神分裂癥譜系障礙表型之一是基本的自我感知異常，并且在疾病額前驅期就已經(jīng)體現(xiàn)，這吸引人們將自我異常作為精神分裂癥（包括前驅期）的精神病易感性表型標記進行進一步研究，尤其是前瞻性研究。今后我們應從不同的自我層次出發(fā)，整合現(xiàn)象學、前驅期不同的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)生物學發(fā)展精神分裂癥的全面模型，并且在一定程度上對闡述精神分裂癥病理核心特征具有重要的理論價值。