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    抗凝藥物與抗血小板藥物在心血管病防止策略中占據(jù)重要臨床地位。2013年，多項臨床試驗公布以及新指南頒布，對于促進抗栓藥物合理應用、提高獲益-風險比、改善預后必將產(chǎn)生深遠影響。

    新型口服抗凝劑治療地位逐漸確定

    臨床研究

    Hokusai-VTE研究

    旨在評估依度沙班預防深靜脈血栓、肺栓塞患者血栓栓塞事件復發(fā)的安全性及有效性。研究共納入8292例急性癥狀性深靜脈血栓患者，所有患者均先接受依諾肝素或普通肝素治療至少5d,然后隨機分配至依度沙班組或華法林組，隨訪12個月。主要有效性終點為復發(fā)性癥狀性靜脈血栓栓塞，主要安全性終點為嚴重出血或有臨床意義的非嚴重出血。結果顯示，依度沙班預防靜脈血栓復發(fā)的效果不劣于華法林，致死性和顱內出血風險低于華法林，兩組大出血事件發(fā)生率無顯著差異。

    ENGAGE AF-TIMI 48研究

    旨在比較非瓣膜性房顫患者應用依度沙班或華法林預防血栓栓塞事件的療效和安全性。研究共納入21105例中、高危房顫患者，隨機分配至大劑量（60mg）、小劑量（30mg）依度沙班組或華法林組，平均隨訪2.8年。主要有效性終點為卒中或全身血栓栓塞，主要安全性終點為大出血。結果顯示，兩種劑量的依度沙班在預防卒中、全身栓塞事件方面不遜于華法林，且可減少出血與心血管死亡。

    RE-ALIGN研究

    旨在評估達比加群酯用于主動脈瓣或二尖瓣機械性瓣膜置換術后患者的有效性與安全性。受試者按照2:1比例隨機分配至達比加群酯治療組或劑量調整的華法林治療組。由于在研究過程中，達比加群酯治療組血栓栓塞事件與出血性事件發(fā)生率均高于華法林治療組，該研究在納入252例患者后被提前終止。盡管近年關于新型口服抗凝劑預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件的臨床研究中，新藥完勝華法林，但此項關于瓣膜置換術后患者的研究卻以失敗告終。

    AMPLIFY研究

    該研究共入選5395例急性靜脈血栓患者，旨在評估阿哌沙班預防血栓栓塞事件的有效性和安全性。患者被隨機分為兩組，接受阿哌沙班或依諾肝素-華法林序貫治療。主要有效性終點為復發(fā)性癥狀性靜脈血栓或靜脈血栓相關性死亡，主要安全性終點為大出血或大出血+有臨床意義的非嚴重出血發(fā)生率。結果表明，單獨應用阿哌沙班的療效不劣于肝素-華法林傳統(tǒng)治療方案，且出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

    歐洲指南

    近年來，隨著關于新型口服抗凝劑的臨床研究日漸增多，其治療地位逐漸得以確立。在非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件預防方面，達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班的臨床試驗均取得理想結果，為推廣應用奠定了堅實基礎。在此背景下，2013年歐洲心臟病學學會和歐洲心律學會聯(lián)合發(fā)布《非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南》。指南針對藥物應用可能遇到的各種臨床情況，如適宜人群，啟動治療時機、方法，療效、安全性監(jiān)測，由華法林治療更改為新型抗凝劑治療的注意事項，出血性并發(fā)癥預防、處理等，給予推薦建議。該指南對于我國臨床實踐具有實用參考價值，對于臨床醫(yī)生正確、合理應用新型口服抗凝藥物有一定指導意義。

    抗血小板治療藥物選擇日漸豐富

    卒中急性期抗血小板治療策略長期以來，卒中急性期抗血小板治療策略一直存在爭議。盡管一些小型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可能有助于改善患者預后，但該結論一直缺乏大型隨機對照臨床試驗支持。

    CHANCE研究

    該研究以我國人群為基礎完成。研究共納入5170例小卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者，在癥狀發(fā)生24h內給予小劑量阿司匹林+安慰劑或阿司匹林+氯吡格雷，治療21d.結果顯示，治療90d,兩組出血性卒中發(fā)生率相同，而雙聯(lián)抗血小板藥物治療組卒中復發(fā)風險降低32%.該研究對于進一步完善卒中急性期抗血小板治療策略具有重要價值。

    新型抗血小板藥物近年來關于新型抗血小板藥物的研究方興未艾，其中普拉格雷與坎格雷洛是最具代表性的兩種新藥。

    ACCOAST試驗

    旨在探討不同時機應用普拉格雷對患者預后的影響。研究共納入4033例肌鈣蛋白陽性且擬在隨機后2——48h行冠狀動脈造影的非ST段抬高型心肌梗死患者，隨機接受以下治療：預先治療組在冠脈造影前應用普拉格雷30mg,擬行介入治療前再次應用普拉格雷30mg;對照組僅于介入治療前應用普拉格雷60mg.主要有效性終點是7d心血管死亡、心肌梗死、卒中、緊急血運重建或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑補救治療的復合終點，主要安全性終點是7dTIMI大出血事件發(fā)生率。結果顯示，兩組有效性終點事件發(fā)生率無顯著差異，但預先治療組出血事件發(fā)生率顯著增高。

    CHAMPION PHOENIX研究

    共納入11145例擬行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者，隨機分為兩組，分別接受靜脈注射坎格雷洛600mg或口服氯吡格雷300mg.主要有效性終點是隨機入組后48h全因死亡、心肌梗死、缺血致血運重建或支架內血栓形成的復合終點，主要安全性終點是48h嚴重出血事件發(fā)生率。結果顯示，坎格雷洛治療可顯著降低冠狀動脈介入治療后48h缺血事件、支架內血栓形成發(fā)生率，且不顯著增加嚴重出血風險。

    長期以來，在冠狀動脈介入治療圍術期抗血小板治療中，阿司匹林與氯吡格雷一直占據(jù)主導地位。隨著普拉格雷、坎格雷洛等新型抗血小板藥物臨床證據(jù)不斷積累，將提供更多抗血小板治療選擇。