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    2014年1月，《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)》正式發(fā)表于《中華心血管病雜志》。旨在將“雙心醫(yī)學(xué)”作為心血管病整體防止體系的一部分。共識(shí)中的精神心理障礙包括心境惡劣、輕中度焦慮和（或）抑郁、驚恐發(fā)作和譫妄。

    一、共識(shí)強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和操作性

    該共識(shí)的通訊作者胡大一教授表示，“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式片面、形而上學(xué)，但我希望把更多的筆墨放在對(duì)患者干預(yù)的科研和臨床路徑的探索上。”

    共識(shí)的執(zhí)筆人，北京大學(xué)人民醫(yī)院丁榮晶教授說，既往有很多心理康復(fù)相關(guān)方面的書籍或資料，但普遍缺乏可操作性，“本共識(shí)的一大特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)實(shí)用性。”丁榮晶介紹，心血管病是致命性疾病，而至心臟科就診的患者若存在精神心理問題，多數(shù)為亞臨床或輕中度焦慮、抑郁，沒有達(dá)到精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。丁榮晶也指出，心血管醫(yī)生要注意一些“危險(xiǎn)”病例，如難治性病例、依從性不佳的病例、重癥和危險(xiǎn)病例，伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對(duì)、有自傷或**危險(xiǎn)，或有傷人危險(xiǎn)的，尤其要轉(zhuǎn)診。對(duì)于投訴病例，抱怨不同醫(yī)生處理不當(dāng)，理?yè)?jù)并不充分的也要注意會(huì)診或轉(zhuǎn)診。

    胡大一表示，該共識(shí)的推出，不是在心臟科篩查精神病患者，而是針對(duì)心臟器質(zhì)性病變、疑似心臟病的癥狀所引起的情緒波動(dòng)進(jìn)行干預(yù)。尤其要注意的是，“我們?cè)谂R床工作中必須要避免的是將患者‘被心臟病’”.

    胡大一認(rèn)為，“雙心醫(yī)學(xué)”不是在心血管科篩查精神障礙患者和試圖糾正患者的性格，而是將精神心理衛(wèi)生等同于高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，作為心血管病整體防止體系的一部分，以求提升治療效果和改善預(yù)后。

    二、如何識(shí)別精神心理問題

    1.簡(jiǎn)短的三問法

    心臟科的臨床診療節(jié)奏快，對(duì)患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清?？刹捎煤?jiǎn)短的三問法，初步篩出可能有問題的患者：（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個(gè)問題中如有二個(gè)回答“是”,符合精神障礙的可能性為80%左右。

    2.量表使用

    共識(shí)建議，也可在患者等待就診時(shí)，采用評(píng)價(jià)情緒狀態(tài)的量表篩查。推薦《軀體化癥狀自評(píng)量表》、《患者健康問卷-9項(xiàng)（PHQ9）》、《廣泛焦慮問卷7 項(xiàng)（GAD-7）和《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等。

    量表作為標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，有各自的用法和適用范圍，有的量表需經(jīng)過培訓(xùn)才能有評(píng)價(jià)一致性。例如，漢密爾頓抑郁量表，需由受訓(xùn)合格的專業(yè)人員實(shí)施測(cè)評(píng)，不能由患者自填。有的量表用于篩查，靈敏度和特異度都合格，但作為考察病情變化的指標(biāo)過于簡(jiǎn)單。而自評(píng)問卷不能直接得出精神科診斷。

    三、門診患者診治流程

    在門診面對(duì)患者時(shí)，建議采用以下流程。

    （1）詳細(xì)詢問病史：在常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往史和用藥情況的同事，也就了解患者是否有軀體癥狀反復(fù)就診而沒有合理的病因的情況（三問篩查中的一問）；另外，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進(jìn)食、二便、睡眠問題等，也有提示情緒問題的意義（睡眠也是三問中的一問）；在患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生重視其生活中的困擾、關(guān)心他的生活情況下，適當(dāng)問及情緒困擾（如遇事緊張或難以平復(fù)、興趣活動(dòng)縮窄等），也就弄清了癥狀發(fā)生與情緒背景，給患者提供機(jī)會(huì)梳理各種癥狀與情緒波動(dòng)有無相關(guān)性，對(duì)幫助患者認(rèn)識(shí)某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。

    （2）做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對(duì)患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，主訴中哪些可用心血管病解釋，哪些不能；針對(duì)心血管病的性質(zhì)和程度，應(yīng)有什么處理等。

    （3）如果患者三問篩查中有2個(gè)以上予肯定回答，或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索，可有針對(duì)性進(jìn)行《軀體癥狀自評(píng)量表》、或PHQ9/GAD7 或HAD量表評(píng)估。

    （4）如果精神癥狀存在已較長(zhǎng)時(shí)間（1 個(gè)月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療。

    （5）治療過程中可以量表評(píng)分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需要加藥或換藥。

    四、臨床處理

    包括支持性心理幫助（認(rèn)知行為治療-健康教育、心理支持、提高治療依從性、隨訪）、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療和特殊情況的處理等。

    1.運(yùn)動(dòng)療法

    運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于冠心病的益處已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。研究證明運(yùn)動(dòng)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀；運(yùn)動(dòng)治療能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%.

    對(duì)所有患者，醫(yī)生均應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行每周3-5 d,最好每天、每次30-60 min 中等強(qiáng)度有氧鍛煉，輔以日常活動(dòng)如散步、園藝、家務(wù)，2 次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

    2.藥物治療

    對(duì)于合并心理適應(yīng)問題或精神障礙的心臟疾患患者，對(duì)癥處理可改善患者精神癥狀，但何種藥物處理對(duì)心臟疾病有益，仍存爭(zhēng)議。

    抗抑郁焦慮藥物包括：?jiǎn)伟费趸敢种苿⑷h(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑、5-HT 受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）、5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、 氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑等。

    SSRI 是當(dāng)今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，由于一般2 周以上起效，適用于達(dá)到適應(yīng)障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭。研究認(rèn)為該類藥物用于心血管病患者相對(duì)安全。

   

    苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠治療，特點(diǎn)是抗焦慮作用起效快。根據(jù)半衰期可分為半衰期長(zhǎng)和短兩類。常用長(zhǎng)半衰期藥物包括：**、艾司唑侖、**等；常用的短半衰期者包括：勞拉西泮、***、**、奧沙西泮等。長(zhǎng)半衰期藥物更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時(shí)用藥。

    對(duì)于合并精神心理問題的心臟疾病患者，需遵從包括診斷確切、劑量逐步遞增、足量治療6——8 周、根據(jù)病情決定用藥時(shí)間和無效換藥等7項(xiàng)藥物治療原則（下表）。

   

     相關(guān)資源：2013 在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)