慢性胰腺炎治療的個體化策略
慢性胰腺炎的非手術治療是所有其他治療方式的基礎，包括去除流行病學誘因如吸煙、酗酒，胰腺內(nèi)、外分泌替代治療及疼痛治療。而對于自身免疫性胰腺炎（AIP），一旦確診則需口服激素治療。
內(nèi)鏡技術：如慢性胰腺炎合并假性囊腫可考慮內(nèi)鏡下經(jīng)胃囊腫置管引流，近端胰管狹窄可內(nèi)鏡下放置胰管支撐管；膽管狹窄可放置膽道支架；膽胰管結石可通過內(nèi)鏡碎石和取石。但對于胰管遠端狹窄合并結石、胰腺實質(zhì)廣泛鈣化等患者，則不宜選擇內(nèi)鏡治療。
對于內(nèi)鏡治療無效、頑固性腹痛、出現(xiàn)嚴重局部并發(fā)癥或高度懷疑惡變的患者應選擇手術治療。手術治療主要分為引流及切除兩類。合并單純胰腺假性囊腫時可考慮行假性囊腫空腸吻合內(nèi)引流術，位于胰尾的較大假性囊腫也可考慮行胰尾切除術。需要注意的是，應在術中取囊壁組織進行冰凍切片病理檢查，以排除胰腺囊性腫瘤。合并明顯胰管擴張的慢性胰腺炎患者可行胰管切開后胰腺空腸側(cè)側(cè)吻合術，而對于胰管輕度擴張的慢性胰腺炎患者則不適宜這一術式。
臨床較多慢性胰腺炎患者在胰管狹窄的同時合并胰頭腫塊，對于這一類患者則宜切除胰頭炎性病變以改善癥狀并去除潛在惡變風險。在手術切除的早期，有研究者選擇Whipple或保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)術式進行切除。由于手術難度大，風險高，相對胰腺惡性腫瘤而言上述手術方式則相對代價過大，現(xiàn)在已經(jīng)很少有術者選擇上述方式。
近年來，隨著器官保留理念的廣泛接受，較多研究者提出Berger手術治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎。與傳統(tǒng)術式相比較，Berger手術保留了消化道的完整性，手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低。Berger術式的要點包括距十二指腸內(nèi)側(cè)緣約1~2cm次全切除十二指腸內(nèi)側(cè)胰腺及胰頭腫塊，胰腺體尾部斷面行胰空腸Roux-en-Y吻合，十二指腸內(nèi)側(cè)殘留胰腺組織與上述空腸拌行胰腸吻合。
鑒于Berger手術并不能完全清除胰頭及鉤突部位的病變，故對Berger手術方式進行了改良，提出保留十二指腸的胰頭全切術，其主要不同點為完全切除胰頭和鉤突，結扎近端主胰管，避免殘余胰頭與空腸的吻合，在徹底清除病灶的同時減少手術步驟和降低胰疹的發(fā)生率。同時國外學者亦對Berger手術進行改良，對合并胰頭腫塊而無遠端胰管擴張的慢性胰腺炎患者，Bern等采用胰頭局部挖除及胰腺空腸吻合術。
而對于合并遠端胰管擴張的慢性胰腺炎患者，F(xiàn)rey等采用胰頭局部挖除、胰管縱向切開及空腸絆吻合。
需要強調(diào)的是，對于任何一種慢性胰腺炎的手術治療，一定要在術中進行冰凍切片檢查；對于高度懷疑惡變的患者，則需要多點反復取材，以排除腫瘤的可能。一旦術中快檢發(fā)現(xiàn)癌變細胞，則應改行Whipple術。
?。ㄗ髡撸喝A中科技大學同濟醫(yī)學院 王春友 趙剛）
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