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    一、上消化道出血原因

    上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可歸納如下：消化性潰瘍（50%），食管胃底靜脈曲張（20%），腫瘤（7%），血管畸形（6%），糜爛（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。

    二、急診內(nèi)鏡

    對于上消化道出血需要采取急診內(nèi)鏡，急診內(nèi)鏡是安全快速、可靠的檢查方法，只要病人不是正在嘔血或處于休克狀態(tài)，就可以在出血24——48小時內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率達(dá)95%以上。

    三、上消化道出血的治療

    上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施，在此前提下同時選用有效的止血藥物。有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時手術(shù)治療。

    四、上消化道出血的治療

    1、綜合治療措施：

    ※  吸氧、保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征。

    ※  禁食：大量嘔血和門脈高壓并上消化道出血者，應(yīng)嚴(yán)格禁食，直到出血停止，逐漸進(jìn)流質(zhì)-半流質(zhì)飲食-軟的普通飲食。

    ※  建立靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量
    （1） 首選晶體、平衡鹽液。
    （2） 出血量大者需要膠體如血漿、白蛋白等。血色素<70g/L,收縮壓<90mmHg為輸血的指征。門脈高壓并上呼吸道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門脈壓力，不利止血。
    （3） 開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫。如血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品，但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml,以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。
    （4） 老年人病情重應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血及血漿，因庫血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病，新鮮血漿中韓較多活性凝血因子。

    2、止血措施

    一般先采用內(nèi)科保守治療，如果無效再考慮外科手術(shù)。

    ※  制酸藥物
    （1） 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。
    （2） 抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，能部分恢復(fù)血小板功能，使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行，使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓。
    （3） 因血小板的凝聚，在pH>6.0時才能發(fā)揮作用，pH<5.0則對新形成的凝血塊會較迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值達(dá)到6以上，是促進(jìn)凝血的有力措施。

    注意：胃內(nèi)pH對止血過程的影響：①止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)；②酸性環(huán)境不利止血；③部分恢復(fù)血小板聚集功能；④使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行；⑤使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓；⑥持續(xù)阻止胃酸分泌，因為任何泌酸反跳都可能導(dǎo)致再出血發(fā)生而使治療失敗。

    ※  H2受體拮抗劑
    （1） 阻止組胺與H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。
    （2） 急性期及禁食期應(yīng)靜滴，使胃液酸度持續(xù)降低，給藥24——48小時直到出血停止或允許口服為止。
    （3） 常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替?。ㄐ欧ǘ?、高舒達(dá)）等。
    （4） 西咪替丁可透過血腦屏障，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)可有精神障礙，因此有肝性腦病者禁用。

    ※  質(zhì)子泵抑制劑（PPI）
    （1） 與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+ K+ ATP酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過程。
    （2） PPI抑酸強(qiáng)度高于H2受體拮抗劑。
    （3） 目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物。奧美拉唑（洛賽克）：靜脈滴注，40mg/12小時；潘托拉唑（潘立蘇，泰美尼克）：靜脈滴注，40mg/12小時。
    （4） 靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果：降低再出血率；降低輸血量；降低住院天數(shù)；降低死亡率。

    ※  收縮血管的藥物
    （1） 垂體后葉素  通過收縮內(nèi)臟小動脈，減少門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量，從而降低門脈壓力，發(fā)揮止血效果。
    （2） 12—24U/H維持靜滴，出血停止后減少為6U/H,維持24H后停藥。
    （3） 全身性縮血管藥，能收縮全身小動脈，并收縮胃腸平滑肌，促進(jìn)其蠕動，可出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心、心動過速、高血壓，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。
    （4） 患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。
    （5） 特利加壓素：為新型血管加壓素，本身不具有活性，靜注后在體內(nèi)緩慢釋放活性物質(zhì)，使血管平滑肌收縮。
    （6） 一次性給藥可維持10小時，首劑2mg靜注，以后每6小時靜注1mg,副作用較少，但價格昂貴。

    ※  血管擴(kuò)張劑
    （1） 降低門靜脈血管阻力而使門脈壓下降。
    （2） 目前主張與縮血管藥合用以抵消后者引起的門脈阻力增加。
    （3） 一般不主張單獨用于治療上消化道大出血。
    硝酸甘油：5-10mg,靜脈點滴。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。
    酚妥拉明：6-18mg/H,出血控制后減量維持，止血12H后停藥

    ※  生長抑素及其類似物
    （1） 具有收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流量30%——40%,降低門脈壓力、減少胃腸道血流量的作用。
    （2） 同時又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放，**胃粘液分泌。
    （3）生長抑素還具有增加下食管括約肌壓力（LESP），減少下食管靜脈叢血流，從而降低曲張靜脈壁的壓力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。
    （4）主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎。

    ※  全身性止血藥物
    （1） 立血止：高效止血劑，含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集。
    （2） 在血管破損處發(fā)生止血作用而不會發(fā)生血管內(nèi)凝血。
    （3） 小劑量（1—2ku/次），靜注5—10分鐘可產(chǎn)生止血作用，24小時后可維持48—72小時。
    （4） 止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等藥物，在上消化道出血時其止血作用尚不能肯定。
    （5） 對肝硬化肝功能不全、凝血酶原時間延長、血小板減少或功能障礙者，可酌情使用維生素K1、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿等。

    ※  局部止血藥物
    （1） 凝血酶：直接作用于凝血過程的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊，使局部止血。常用8000—40000u用生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)注入，如不止血，4小時后可重復(fù)給藥。用前須抽凈胃內(nèi)積血，用后應(yīng)變換**，使之與創(chuàng)面充分接觸。該藥嚴(yán)禁血管內(nèi)給藥
    （2） 孟氏液（堿化硫酸鐵溶液）：具強(qiáng)烈收斂作用的三價鐵，可促進(jìn)血栓形成，使血液凝固，平滑肌收縮，血管閉塞而止血。用5%——10%溶液10—30ml口服，并立即用4%碳酸氫鈉漱口，服后可改變**使藥液作用于出血部位。該藥系強(qiáng)酸配制，只作臨時應(yīng)用，濃度不宜太大。
    （3） 去甲腎上腺8mg加冰鹽水100ml中，自胃管內(nèi)注入，帶30—45分鐘吸出后再灌注。
    （4） 5.5%氫氧化鋁凝膠20ml內(nèi)口服，每日3-4次。
    （5） 云南白藥等中藥。