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    2014ACC會(huì)議公布了2014AHA/ACC/HRS房顫指南，來(lái)自美國(guó)的Mandrola博士對(duì)新房顫指南發(fā)表了題為“2014 AF Treatment Guidelines: 10 Things to Like and Only One to Dislike”的個(gè)人見解，具體內(nèi)容如下。

    十項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：

    1.指南只是作為指導(dǎo)：

    指南旨在制定針對(duì)大多數(shù)情況下大多數(shù)患者的治療方案，但最終決策權(quán)需由醫(yī)生和患者來(lái)掌握，而且必須充分根據(jù)患者的臨床情況而定。因?yàn)橹改现械难赞o會(huì)影響一種藥物的使用，所以指南推薦新藥的時(shí)候非常謹(jǐn)慎，力求做到公平和循證。

    2.一定程度上定義了非瓣膜性房顫：

    非瓣膜性房顫指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，機(jī)械或生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)情況下出現(xiàn)的房顫。

    3.特別強(qiáng)調(diào)心房撲動(dòng)：

    隨著肥胖、睡眠呼吸暫停、房顫藥物使用以及年齡增長(zhǎng)等因素的增長(zhǎng)，典型房撲（所謂的下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲）也逐漸增加。同時(shí)，左房導(dǎo)管消融進(jìn)一步促進(jìn)了對(duì)非典型房撲的認(rèn)識(shí)。，

    房顫指南非常注重房撲/房顫的診斷，尤其是對(duì)于似是而非的房顫，因?yàn)橥菀渍`診為房撲。另外鑒別典型和非典型房撲對(duì)患者決定是否行消融術(shù)意義重大，因?yàn)榍罢呷菀紫冢笳卟蝗菀住?br />
    4.抗血栓治療推薦：

    “抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好”作為I類推薦，充分體現(xiàn)了以患者為中心的原則。

    其它卒中預(yù)防策略

    · 推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分而非CHA2DS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)；

    · HAS-BLED, REITE和 HEMORR2HAGES等出血評(píng)分可能有助于定義出血風(fēng)險(xiǎn)，但推薦證據(jù)不足；

    · 達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非維生素K拮抗口服抗凝藥可以作為優(yōu)先治療藥物。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定患者可以考慮新型口服抗凝藥（NOAC）。我作者認(rèn)為INR不穩(wěn)定通常反應(yīng)患者醫(yī)療指導(dǎo)和/或依從性不佳。這兩點(diǎn)不應(yīng)該成為換用NOAC的理由；

    · 推薦普通肝素或低分子肝素作為橋接治療平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，我認(rèn)為橋接一詞意義深遠(yuǎn)；

    ·需要行支架植入術(shù)的房顫患者可以考慮選擇裸支架和雙聯(lián)抗血小板治療。

    5.阿司匹林收效甚微：

    除了房顫卒中預(yù)防-1（SPAF-1）研究，尚無(wú)研究表明阿司匹林單獨(dú)治療有效預(yù)防房顫患者卒中發(fā)生。

    BAFTA研究比較了大于75歲高?；颊呤褂萌A法林和阿司匹林對(duì)卒中和出血的影響。研究結(jié)果表明華法林組卒中風(fēng)險(xiǎn)較低而出血風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林組相當(dāng)，華法林組和阿司匹林組顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為1.4%和1.6%.

    我們同樣質(zhì)疑臨床實(shí)踐中使用阿司匹林預(yù)防低危患者，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)針對(duì)阿司匹林預(yù)防低危房顫患者卒中的研究。

    6.華法林VS新型口服抗凝藥：

    指南并未使用優(yōu)于或更傾向于推薦某一種藥物等字眼，而是指出各種藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。

    7.左心耳封堵治療：

    指南提及了經(jīng)皮左心耳封堵裝置，但未正式推薦。由于手術(shù)技術(shù)不一致，左心耳封堵成功率存在高度差異，以及左心耳封堵裝置對(duì)未來(lái)血栓事件的未知影響等因素，目前對(duì)于在心臟手術(shù)同時(shí)行左心耳封堵治療未達(dá)成明確共識(shí)。

    8.心律控制：

    指南在控制心律推薦方面沒(méi)有多少驚喜。以下是值得一提的四項(xiàng)內(nèi)容

    急性心律控制：β受體阻滯劑vs非二氫吡啶類鈣拮抗劑？針對(duì)急性心律控制的臨床研究開展于20世紀(jì)八九十年代，這些研究終點(diǎn)不一，樣本量小而且研究地域局限。除非需要緊急控制心律或不能胃腸道給藥，否則優(yōu)先采用口服給藥。

    · 謹(jǐn)慎使用***。指南重申***的藥理作用，并且提及最近的薈萃分析結(jié)果（***可能有害），因此在使用***時(shí)需要注意其治療窗。

    · 適當(dāng)放寬心律控制范圍：

    · 房室結(jié)消融治療歸為IIa類推薦：指南明確指出該治療的利弊，還指出考慮行房室結(jié)消融術(shù)及中重度收縮功能不全的患者行心臟同步化治療的益處。

    9.復(fù)律：

    指南明確指出房顫復(fù)律必須個(gè)體化。以下為讓我印象深刻的四項(xiàng)內(nèi)容：、

    ·房顫的可逆性病因？指南指出“啟動(dòng)抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因。”在之前的指南中，突發(fā)或可逆性病因包括異位性房性心動(dòng)過(guò)速、甲亢、急性酒精攝入、感染、COPD或創(chuàng)傷等。治療這些疾病后房顫有可能轉(zhuǎn)律，但現(xiàn)在肥胖、睡眠呼吸暫停、高血壓和代謝綜合征都已成為房顫突發(fā)或可逆性病因。

    所以，指南是要求我們?cè)趶?fù)律前治療這些疾病嗎？如果是這樣的話，那么接受房顫藥物消融治療的患者將大幅減少。但是達(dá)到這一點(diǎn)似乎并非易事，例如，在高血壓治療中，充分改善生活方式之后仍需要藥物治療甚至腎臟神經(jīng)消融術(shù)來(lái)控制血壓。

    · 對(duì)于房顫消融推薦的改變：房顫消融治療已成為陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的一線治療方案。

    · III類推薦新增兩項(xiàng)內(nèi)容：1.對(duì)于不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)；2.僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律

    · 可以選擇手術(shù)治療：特定患者可以將房顫手術(shù)作為可以選擇的治療方式

    10.特定患者

    運(yùn)動(dòng)員：推薦隨身備抗心律失常藥物和考慮將經(jīng)導(dǎo)管消融作為一線治療。

    老年患者：指南強(qiáng)調(diào)針對(duì)老年患者心律控制應(yīng)該謹(jǐn)小慎微，但我認(rèn)為，過(guò)分謹(jǐn)慎難以實(shí)現(xiàn)。

    肥厚型心肌病患者：指南指出肥厚行心肌病房顫患者經(jīng)導(dǎo)管消融成功了和并發(fā)癥與其他類型心臟病房顫患者相似。但我認(rèn)為肥厚型心肌病房顫患者消融存在困難，房顫復(fù)發(fā)和再次行射頻消融治療很常見。

    心衰合并房顫：指南指出非二氫吡啶類鈣拮抗劑只用于射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者。由于大多數(shù)新發(fā)房顫患者的射血分?jǐn)?shù)不明確，需要重新評(píng)估靜脈使用地爾硫卓的安全有效性。

    一項(xiàng)批判：

    我的評(píng)判來(lái)自下面一句話“盡管華法林有效性證據(jù)充足，但是一些局限性導(dǎo)致其未得到充分使用。”注意“未得到充分使用”一詞，一種治療方案未得到充分使用破壞了個(gè)體化治療的概念。

    那么，準(zhǔn)確的華法林使用率是多少呢？答案是，它取決于患者認(rèn)為所能達(dá)到的程度，而非醫(yī)生所謂的應(yīng)該達(dá)到的程度，這才是房顫治療的內(nèi)涵。

    但是，我不想過(guò)于為難指南委員會(huì)，將共同決策作為抗凝治療I類推薦已經(jīng)是指南巨大的進(jìn)步。新指南更加體現(xiàn)了耶魯大學(xué)Krumholz博士的名言：“最高質(zhì)量的治療是患者選擇最適合他們的價(jià)值、偏好以及目標(biāo)的方案，而我們需要確保該決定并非出于無(wú)知或害怕。”

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