您所在的位置:首頁 > 兒科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 談兒童肺炎診療“攻略”
肺炎的分類
肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。常見肺炎分類方法如下。
按病理 大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。
按病因 病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非感染病因引起的肺炎等。
按病程 急性肺炎(病程<1個(gè)月)、遷延性肺炎(病程1--3個(gè)月)、慢性肺炎(病程>3個(gè)月)。
按病情 輕癥肺炎、重癥肺炎。
按發(fā)生肺炎的地區(qū) 社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎。
按表現(xiàn)是否典型 典型肺炎、非典型肺炎。
臨床上如果病原體明確,則按病因分類,有助于指導(dǎo)治療,否則可按病理或其他方法分類。
支氣管肺炎的特點(diǎn)
支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥,為小兒時(shí)期最常見的肺炎,2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病,致病原最常為細(xì)菌和病毒,也可由病毒、細(xì)菌混合感染。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見,近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌致支氣管肺炎發(fā)病有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵,少數(shù)經(jīng)血行入肺。
病理和病理生理變化
病理變化 以肺組織充血、炎性細(xì)胞浸潤為主。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)存在。
病理生理變化 由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。
臨床特征
起病多數(shù)較急,發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染,主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音,以及精神不振、食欲減退、煩躁不安,輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及膿毒血癥,除呼吸系統(tǒng)改變外,可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥,例如膿胸、膿氣胸、肺大泡等。
支氣管肺炎的輔助檢查
外周血白細(xì)胞 細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增多,并有核左移現(xiàn)象,胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?;蚱停嘤猩贁?shù)升高者,時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)變異型淋巴細(xì)胞。
C反應(yīng)蛋白(CRP) 細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升,而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。
胸部X線檢查 早期肺紋理增強(qiáng),透光度減低,以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影,或融合成片狀陰影,甚至波及階段??捎蟹螝饽[、肺不張。伴發(fā)膿胸時(shí),早期患側(cè)肋膈角變鈍;積液較多時(shí),可呈反拋物線狀陰影,縱隔向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí),患側(cè)胸腔可見液平面。并發(fā)肺大泡時(shí)則見完整薄壁、無液平面的大泡。
支氣管肺炎的治療
治療原則 綜合治療,原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥、防止和治療并發(fā)癥。
一般治療及護(hù)理 室內(nèi)空氣要流通,以溫度18℃--20℃、濕度60%為宜。給予營養(yǎng)豐富的飲食,重癥患兒進(jìn)食困難者,可給予腸道外營養(yǎng)。經(jīng)常變換**,以減少肺部淤血,促進(jìn)炎癥吸收。注意隔離,以防交叉感染。
注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化,但要注意輸液速度,過快可加重患兒心臟負(fù)擔(dān)。
抗感染治療
抗菌藥治療 明確為細(xì)菌感染或病毒繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗菌藥。
原則:①根據(jù)病原菌選用敏感藥物,有條件時(shí)進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),以便指導(dǎo)治療,無條件或在未獲培養(yǎng)結(jié)果前,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物;②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度;③早期用藥;④聯(lián)合用藥;⑤足量、足療程。重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。
根據(jù)不同病原選擇抗菌藥。①肺炎鏈球菌:青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林;青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素,但劑量要加大,青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥(如紅霉素等)。②金黃色葡萄球菌:甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉,耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。③流感嗜血桿菌:首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)。④大腸桿菌和肺炎桿菌:首選頭孢曲松或頭孢噻肟,銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸。⑤卡他莫拉菌:首選阿莫西林加克拉維酸。⑥肺炎支原體和衣原體:首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥(如紅霉素或阿奇霉素)。
用藥時(shí)間一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5--7天,癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2--3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2--3周可停藥,一般總療程≥6周。
抗病毒治療 ①利巴韋林可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴,肌注和靜點(diǎn)的劑量為10--15mg/(kg·d),可抑制多種RNA和DNA病毒。②α-干擾素(IFN-α),5--7天為一療程,可霧化吸入。
對癥治療
氧療 有缺氧表現(xiàn),如煩躁、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧,多用鼻前庭導(dǎo)管給氧,經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5--1L/min,氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧。面罩給氧流量為2--4L/min,氧濃度為50%--60%。
氣道管理 及時(shí)清除鼻痂、鼻對癥治療腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通暢,改善通氣功能。氣道的濕化非常重要,有利于痰液的排出。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。
分泌物堆積于下呼吸道,經(jīng)濕化和霧化仍不能排除,使呼吸衰竭加重時(shí),應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣(人工呼吸機(jī)),接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換**和拍背,保持氣道濕度和通暢。
腹脹的治療 低鉀血癥者,應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí),應(yīng)禁食和胃腸減壓,亦可每次使用酚妥拉明0.3--0.5mg/kg,加5%葡萄糖20ml靜脈滴注,每次使用最大量為10mg。
其他治療 高熱患兒可用物理降溫,例如35%酒精擦?。焕浞?,冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部;口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可每次給予苯**5mg/kg,肌肉注射。
糖皮質(zhì)激素和生物治療
糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出,解除支氣管痙攣,改善血管通透性和微循環(huán),降低顱內(nèi)壓。
糖皮質(zhì)激素的使用指征為:①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭;②全身中毒癥狀明顯;③合并感染中毒性休克;④出現(xiàn)腦水腫??捎脷浠傻乃社晁徕c5--10mg/(kg·d)或用**0.1--0.3mg/(kg·d)加入瓶中靜脈點(diǎn)滴,療程為3--5天。
生物制劑 血漿和靜脈滴注用丙種球蛋白(IVIG)含有特異性抗體,可用于重癥患兒。IVIG 400mg/(kg·d),3--5天為1個(gè)療程。
并發(fā)癥及并存癥的治療
肺炎合并心力衰竭 吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、應(yīng)用血管活性藥物。①利尿:可用**、依他尼酸,劑量為每次1mg/kg稀釋成2mg/ml,并發(fā)癥及并存癥的治療靜脈滴注或加滴壺中靜脈滴注;亦可口服**、依他尼酸或氫**等。②強(qiáng)心藥:可使用***或毛花苷丙靜脈注射。③血管活性藥物:常用酚妥拉明每次0.5--1.0mg/kg,最大劑量每次不超過10mg,肌注或靜脈滴注,必要時(shí)隔1--4小時(shí)重復(fù)使用;亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。
肺炎合并中毒性腦病 脫水、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)藥物等。①脫水療法,主要使用甘露醇,根據(jù)病情輕重每次0.25--0.5--1.0g/kg,每6小時(shí)1次。②改善通氣,必要時(shí)應(yīng)予人工輔助通氣、間歇正壓通氣,療效明顯且穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)改為正常通氣。③擴(kuò)血管藥物,可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán),從而減輕腦水腫,常用酚妥拉明、消旋山莨菪堿。酚妥拉明每次0.5--1.0mg/kg,新生兒每次≤3mg,嬰幼兒每次≤10mg,靜脈快速滴注,每2--4小時(shí)1次,也可靜脈滴注維持。④止痙,一般選用**每次0.2--0.3mg/kg靜脈注射,1--2小時(shí)可重復(fù)1次;也可采用人工冬眠療法。⑤糖皮質(zhì)激素,常用**每次0.25mg/kg,具有非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障通透性的作用,故可用于治療腦水腫。靜脈滴注,每6小時(shí)1次,2--3天后逐漸減量或停藥。⑥促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物,常用的有三磷酸腺苷(ATP)、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等。
膿胸和膿氣胸 膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流,若膿液黏稠,經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí),宜考慮胸腔閉式引流。
其他 對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者,應(yīng)給予相應(yīng)治療。
病例簡介
主訴及現(xiàn)病史 患兒男,5歲,咳嗽5天,發(fā)熱2天。發(fā)病第3天曾在外院查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63%,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)30%,單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7%,CRP8mg/dl。予以頭孢克洛口服,每次187.5mg,每天3次。用藥2天,咳嗽加劇并出現(xiàn)發(fā)熱來我院就診。
體格檢查 體溫38.3℃,體重20kg。一般情況可,無皮疹,咽充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,未見膿性分泌物,呼吸節(jié)律規(guī)整,雙肺呼吸音粗,未聞干濕啰音,心音有力,心律102次/分,律齊,腹軟,無壓痛,肝脾不大;雙下肢不腫。
輔助檢查 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)68%,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)20%,單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)11%,嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1%,CRP25mg/dl。胸部X線檢查示:雙肺紋理粗重,右下肺可見薄片狀模糊影。
診療經(jīng)過 根據(jù)患兒臨床癥狀、胸部X線檢查診斷肺炎。予阿奇霉素0.2g,qd,靜脈滴注治療。治療第3天發(fā)熱間隔較前延長,咳嗽仍劇烈,血支原體抗體結(jié)果1:320,考慮支原體肺炎,繼續(xù)使用阿奇霉素。治療第4天肺部聽診可聞及中、小水泡音,第5天體溫正常,第7天咳嗽較前減輕,肺部仍可聽到中水泡音,復(fù)查胸片片狀影較前吸收。停止靜脈滴注阿奇霉素3天后又予阿奇霉素0.2g,qd,口服治療。患兒肺部啰音消失,偶有咳嗽,未再出現(xiàn)發(fā)熱。
診治點(diǎn)評(píng)
※ 予以頭孢類抗菌藥治療無效時(shí)應(yīng)考慮支原體感染。
※ 支原體感染血常規(guī)檢查白細(xì)胞變化常無特異性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常、升高或降低,CRP可反應(yīng)機(jī)體是否有急性炎性反應(yīng)。
※ 支原體肺炎早期肺部聽診可無啰音,胸部X線檢查非常重要,可幫助醫(yī)師確診是否有肺部感染。
※ 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥(阿奇霉素、紅霉素)是治療支原體肺炎的首選抗菌藥,使用時(shí)應(yīng)注意足量、足療程。
※ 肺部有炎性片狀影,但未聞及啰音,治療過程中肺部啰音的出現(xiàn)并不一定代表感染加重,有時(shí)是炎癥消散、吸收的表現(xiàn),應(yīng)綜合患兒體溫等判定病情。(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院兒科 蘇瑛 劉桂英)
長期以來,人類得以生存往往會(huì)面臨高水平的基因突變,而這也是人類進(jìn)化過程中所...[詳細(xì)]
支氣管肺發(fā)育不良是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥之一。布**是一具有高效局部抗...[詳細(xì)]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved