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    5月6日，我們迎來(lái)了第16個(gè)“世界哮喘日（WorldAsthmaDay，WAD）”，今年的WAD依然沿用“你可以控制你的哮喘（YouCanControlYourAsthma）”這一主題，強(qiáng)調(diào)了對(duì)哮喘的正確認(rèn)識(shí)與積極管理。適逢歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）聯(lián)合制訂的重度哮喘國(guó)際指南近期于《歐洲呼吸病學(xué)雜志》發(fā)表，下面由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌教授簡(jiǎn)要介紹指南內(nèi)容。

    定義

    ERS/ATS工作組關(guān)于年齡≥6歲者重度哮喘的定義

    在過(guò)去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）4—5級(jí)哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時(shí)間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。

    未控制哮喘須至少符合以下一條。①癥狀控制差：哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）評(píng)分持續(xù)＞1.5，哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分＜20(或GINA指南定義為“非良好控制”)；②頻繁重度發(fā)作：在過(guò)去1年中2次或以上全身激素治療（每次超過(guò)3天）；③嚴(yán)重發(fā)作：在過(guò)去1年中至少1次住院、入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或接受機(jī)械通氣；④氣流受限：適當(dāng)停用支氣管擴(kuò)張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計(jì)值[同時(shí)FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素（或聯(lián)合生物制劑）減量時(shí)惡化。

    診斷

    重度哮喘的診斷過(guò)程分為以下3個(gè)階段。

    第1階段：確定哮喘診斷并識(shí)別難治性哮喘

    重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現(xiàn)為“難治性”哮喘、但對(duì)其中的混雜因素進(jìn)行合理診治后，病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦，表現(xiàn)為“難治性”哮喘的患者應(yīng)首先由哮喘專家對(duì)其哮喘診斷予以證實(shí)并進(jìn)行3個(gè)月以上的評(píng)估和管理。

    第2階段：鑒別輕度與重度哮喘

    當(dāng)哮喘的診斷得到證實(shí)、合并癥得到診治后，重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和（或）全身激素]以防止其變成未控制哮喘，或在該治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過(guò)上述治療但因無(wú)反應(yīng)而停藥的病例。對(duì)于6歲以上患者，“金標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿和（或）長(zhǎng)期全身激素作為基本治療。

    第3階段：確定重度哮喘是否得到控制

    沒(méi)有滿足未控制哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果在激素減量時(shí)哮喘惡化，也符合重度哮喘的定義。符合這一定義，預(yù)示著患者具有高度的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)、來(lái)自疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)（哮喘發(fā)作和肺功能喪失）以及藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

    評(píng)估

    難控制性哮喘的評(píng)估是要點(diǎn)所在，內(nèi)容包括：①確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評(píng)估；②對(duì)混雜因素和合并癥的合理評(píng)估；③初步確定可能對(duì)優(yōu)化治療有用的表型。

    第1步：明確哮喘診斷

    對(duì)于哮喘的診斷，醫(yī)生應(yīng)持一定的懷疑態(tài)度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達(dá)12%——30%。

    評(píng)估應(yīng)從細(xì)致的病史采集開(kāi)始，重點(diǎn)是哮喘相關(guān)癥狀，包括呼吸困難（及其與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系）、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外，應(yīng)了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關(guān)環(huán)境或職業(yè)因素。

    在成人，可能被誤診為哮喘或與哮喘相關(guān)的疾病包括功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、過(guò)度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應(yīng)、支氣管擴(kuò)張/囊性纖維化等。

    第2步：評(píng)估合并癥和促成因素

    鑒于文獻(xiàn)報(bào)告治療不依從率高達(dá)32%——56%，因此對(duì)所有難控制哮喘患者都應(yīng)評(píng)估其治療依從性。吸入裝置使用不當(dāng)亦屬常見(jiàn)并應(yīng)引起重視。此外，多數(shù)大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，重度哮喘與變應(yīng)性/變態(tài)反應(yīng)的相關(guān)性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應(yīng)與哮喘嚴(yán)重程度的相關(guān)性在兒童中更為明顯。對(duì)于所有患者，明確特異性免疫球蛋白（Ig）E、過(guò)敏原暴露與癥狀間有無(wú)關(guān)聯(lián)，有助于識(shí)別促進(jìn)哮喘癥狀和發(fā)作的因素。

    與難控制性哮喘和重度哮喘相關(guān)的合并癥和促成因素包括：鼻-鼻竇炎/（成人）鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關(guān)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流?。òY狀性）、肥胖、激素、心理因素、藥物等。

    除與哮喘相關(guān)的合并癥外，對(duì)于長(zhǎng)期重度或難控制性哮喘患者，應(yīng)對(duì)其治療所致合并癥，尤其大劑量吸入和全身激素相關(guān)合并癥進(jìn)行評(píng)估。

    第3步：識(shí)別哮喘表型

    哮喘特別是重度哮喘已被逐漸認(rèn)為是一種異質(zhì)性疾病，并非對(duì)現(xiàn)行治療都有相似的反應(yīng)或具有相同的臨床病程。雖然目前還沒(méi)有被廣泛接受的特異性哮喘表型定義，但識(shí)別特定表型的特征將有助于預(yù)測(cè)疾病自然史，且可能最終促成靶向治療或其他更有效治療。

    嗜酸粒細(xì)胞炎癥、變應(yīng)性/輔助性T細(xì)胞（Th）2型免疫反應(yīng)及肥胖，是在考慮哮喘治療時(shí)可能有用的特征或表型。通過(guò)現(xiàn)有方法，可識(shí)別早發(fā)性變應(yīng)性表型、晚發(fā)性肥胖表型、晚發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞表型等多種哮喘表型。

    前述特征中，除血嗜酸粒細(xì)胞外，生物標(biāo)志物檢測(cè)由于操作復(fù)雜因而臨床應(yīng)用受到限制，且其在識(shí)別有臨床意義的、能夠指導(dǎo)治療選擇的哮喘表型方面的用途仍須進(jìn)一步證實(shí)。

    ERS/ATS工作組重度哮喘診治問(wèn)答

    Q1  對(duì)于具有重度哮喘癥狀的患者，若無(wú)已知的特殊檢查指征[基于病史、癥狀和（或）其他檢查結(jié)果]，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）嗎？

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于成人及兒童重度哮喘患者，如果根據(jù)病史、癥狀和（或）前期檢查結(jié)果沒(méi)有胸部HRCT的特異指征，建議僅臨床表現(xiàn)不典型時(shí)進(jìn)行胸部HRCT。

    Q2對(duì)于重度哮喘患者，應(yīng)該采用痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)的治療，而非僅臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療嗎？

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于成人重度哮喘患者，建議采用由臨床標(biāo)準(zhǔn)和痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)的治療，而不是只由臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療；對(duì)于兒童重度哮喘患者，建議采用僅由臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療。

    Q3對(duì)于重度哮喘患者，應(yīng)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合呼出氣一氧化氮（FeNO）而非僅臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療嗎？

    推薦意見(jiàn)：建議臨床醫(yī)生不要采用FeNO指導(dǎo)成人或兒童重度哮喘的治療。

    Q4對(duì)于重度變應(yīng)性哮喘患者，應(yīng)該使用抗IgE單克隆抗體嗎？

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于重度變應(yīng)性哮喘患者，建議進(jìn)行奧瑪珠單抗（omalizumab）試驗(yàn)性治療（包括成人和兒童）。

    Q5甲氨蝶呤（MTX）可否用于重度哮喘的治療？

    推薦意見(jiàn)：建議臨床醫(yī)生不要使用MTX治療成人或兒童重度哮喘。

    Q6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可否用于重度哮喘患者？

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于成人和兒童重度哮喘，建議臨床醫(yī)生不要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素來(lái)治療。

    Q7抗真菌藥可否用于重度哮喘患者？

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于重度哮喘伴反復(fù)發(fā)作的變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）患者，建議抗真菌藥治療；對(duì)于不伴ABPA的重度哮喘患者，無(wú)論其是否存在真菌致敏（如皮膚挑刺試驗(yàn)或血**菌特異性IgE陽(yáng)性），均建議不采用抗真菌藥治療。

    Q8支氣管熱成形術(shù)可否用于重度哮喘患者？

    推薦意見(jiàn)：建議僅在機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)的***性系統(tǒng)登記或臨床研究中對(duì)重度哮喘成人施行支氣管熱成形術(shù)。