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    作者：王建華 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心（250013）主任醫(yī)師本文系醫(yī)脈通投稿文章（tougao@medlive.cn），轉(zhuǎn)載請(qǐng)務(wù)必注明作者和來(lái)源。

    近年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，但基層醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病的診治水平并沒(méi)“水漲船高”.許多基層醫(yī)生對(duì)甲狀腺自身抗體的臨床意義不清楚，對(duì)其檢測(cè)也不夠重視。適應(yīng)癥也掌握得不當(dāng)，這樣就難免造成一些甲狀腺疾病的誤診、漏診、治療失當(dāng)及預(yù)后判斷錯(cuò)誤。

    1、甲狀腺檢驗(yàn)報(bào)告單引出的話題

    一份完整的甲狀腺功能檢查報(bào)告單，通常包括兩部分內(nèi)容：一是反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)（如T3、甲狀腺T4、FT3、FT4、TSH），再就是與病因相關(guān)的甲狀腺自身抗體（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。對(duì)于前者，大家都比較熟悉；對(duì)于后者，大家往往了解不多。臨床上經(jīng)常有人詢問(wèn)：抗體水平升高或降低有什么意義？治療目標(biāo)是糾正甲功異常還是讓抗體轉(zhuǎn)陰？臨床有那些辦法可以降低抗體水平？下面我們就來(lái)談?wù)勥@方面的問(wèn)題。

    2、甲狀腺自身抗體的種類及意義

    甲狀腺抗體是指由于自身免疫紊亂產(chǎn)生的針對(duì)甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分為兩大類：

    （1）針對(duì)甲狀腺細(xì)胞表面TSH受體的抗體

    即TSH受體抗體（TRAb），它是一類具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白，有甲狀腺**抗體（TSAb）和抑制抗體（TBAb）2種亞型，前者與自身免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（即Graves?。┑陌l(fā)病有關(guān)，而后者與自身免疫性甲狀腺機(jī)能減退（如橋本氏?。┯嘘P(guān)。

    【臨床意義】

    1）TRAb對(duì)于Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）的診斷、治療以及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。Graves病患者TRAb陽(yáng)性率可達(dá)95%以上，故TRAb陽(yáng)性可以作為Graves病的診斷依據(jù)，臨床也常用于Graves病與其他甲狀腺病的鑒別。Graves病患者經(jīng)過(guò)治療甲功恢復(fù)正常后，如果TRAb（指**性抗體，即TSAb）也隨之轉(zhuǎn)為陰性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性??；若藥物治療后TRAb仍持續(xù)陽(yáng)性，則說(shuō)明治療效果欠佳，停藥后復(fù)發(fā)的可能性大。有文獻(xiàn)報(bào)道：抗甲狀腺藥物（ATD）治療一年后檢測(cè)TRAb仍為陽(yáng)性者，三年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)90%.

    2）對(duì)患有Graves 病的孕婦檢測(cè)TRAb,有助于預(yù)測(cè)新生兒甲亢。TRAb能夠通過(guò)胎盤，**胎兒甲狀腺，引起新生兒一過(guò)性甲亢（發(fā)生率1——2%）。

    3）有助于甲功正常的Graves眼病的診斷。臨床上有些突眼病人，雖然甲狀腺功能正常，但TR-Ab強(qiáng)陽(yáng)性，這種情況同樣可以診斷為Graves眼病。

    4）TRAb在甲減和自身免疫性甲狀腺炎患者也可出現(xiàn)陽(yáng)性，檢測(cè)TRAb有助于上述疾病的病因?qū)W診斷。

    【適應(yīng)癥】

    1）甲亢的鑒別診斷；

    2）Graves眼病的診斷與評(píng)估；

    3）Graves病孕婦的隨訪（包括新生兒）；

    4）Graves病治療隨訪；

    5）是否有阻斷抗體存在時(shí)甲減的評(píng)估；

    （2）針對(duì)甲狀腺細(xì)胞內(nèi)容物的抗體

    包括甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab），是由于甲狀腺細(xì)胞受損，胞漿內(nèi)的“甲狀腺球蛋白”及“過(guò)氧化物酶（合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶）”溢入血液**機(jī)體而產(chǎn)生的，是自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同，但TPO-Ab無(wú)論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TGAb,是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。為了提高陽(yáng)性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯(lián)合檢測(cè)。

    【臨床意義】

    1）病因診斷：此類抗體是診斷自身免疫甲狀腺疾?。ˋITD）的主要依據(jù)，顯著升高（強(qiáng)陽(yáng)性）主要見(jiàn)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）患者，中等程度升高常見(jiàn)于毒性彌漫性甲狀腺腫（即Graves?。?；還可用于AITD與非AITD的鑒別診斷，例如，原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者TPO-Ab、Tg-Ab均陽(yáng)性，后者則呈陰性。

    2）療效觀察：Graves病患者經(jīng)治療后TPO-Ab及Tg-Ab轉(zhuǎn)陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續(xù)陽(yáng)性且滴度較高，說(shuō)明效果不好，停藥后病情容易復(fù)發(fā)。

    3）預(yù)后判斷：TPO-Ab、Tg-Ab升高，提示患者將來(lái)發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，孕婦TPO-Ab 、Tg-Ab持續(xù)陽(yáng)性，預(yù)示發(fā)生“產(chǎn)后甲狀腺炎”及“嬰幼兒甲減”的風(fēng)險(xiǎn)較高。

    4）TgAb還可作為分化型甲狀腺癌（TDC）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TgAb水平會(huì)在根治術(shù)后逐漸降低，并在1——4年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如果TgAb水平再次升高，往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。

    【適應(yīng)癥】

    1）不明病因的TSH升高；

    2）不明病因的甲狀腺腫；

    3）病因未明的甲亢的鑒別診斷；

    4）疑為多腺體自身免疫性疾病；

    5）自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評(píng)價(jià)；

    6）作用于甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用于免疫系統(tǒng)的藥物（如干擾素）治療過(guò)程中，誘發(fā)甲狀腺疾患的危險(xiǎn)評(píng)估；7）產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）危險(xiǎn)評(píng)估；

    表 常見(jiàn)甲狀腺疾病的抗體陽(yáng)性率

    3、有關(guān)注意事項(xiàng)

    1）甲狀腺抗體的特異性不強(qiáng)，不只是自身免疫甲狀腺疾病（AITD）患者，甚至在部分健康人血清中也可檢測(cè)到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab（成年女性為26%,男性為9%），因此，在評(píng)價(jià)其意義時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

    2）抗體水平在病人與健康人之間，不同病種之間（如Graves病與橋本氏甲狀腺炎之間）常常存在重疊，臨床診斷不能完全依賴抗體水平，而應(yīng)將其與患者病史、臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能、超聲及細(xì)胞學(xué)檢查合起來(lái)，綜合分析和判斷。

    3）甲狀腺抗體（Tg-Ab、TPO-Ab等）水平高低與甲功異常的嚴(yán)重程度沒(méi)有直接的關(guān)系。例如，在橋本氏病的晚期，當(dāng)甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化后，抗體水平甚至可以不高。

    4）TRAb陽(yáng)性支持Graves病的診斷，但TRAb陰性卻不能排除Graves病。對(duì)于TRAb陰性的甲亢病人，如果檢測(cè)TPOAb明顯升高，也可以診斷Graves病。

    5）甲狀腺疾病的主要治療目標(biāo)是糾正甲功異常，而不是讓抗體轉(zhuǎn)陰。由于免疫抑制療法副作用較大，一般不主張為了使抗體轉(zhuǎn)陰而長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

    6）盡管有研究認(rèn)為Graves病患者治療前的TRAb水平與療程呈正相關(guān)，但如果甲亢經(jīng)治療后臨床及化驗(yàn)都已正常，而且療程已達(dá)要求，也不要因?yàn)門R-Ab未轉(zhuǎn)陰而無(wú)限延長(zhǎng)療程。

    7）檢測(cè)抗體的最大意義在于輔助臨床診斷。

    小結(jié)

    甲狀腺自身抗體的檢測(cè)對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、鑒別、治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷具有非常重要的臨床價(jià)值。TRAb主要用于Graves病的診斷及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；TPOAb用于橋本甲狀腺炎的診斷，TgAb則可作為甲狀腺癌的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能和自身抗體的檢測(cè)，有助于提高母嬰健康。同時(shí)也應(yīng)看到：甲狀腺自身抗體在特異性、敏感性、標(biāo)準(zhǔn)化等方面也存在一定的局限性，必須科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)其臨床作用。

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    甲狀腺球蛋白（Tg）的臨床意義

    Tg是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成的一種大分子糖蛋白，是甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)的主要成分，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體，合成的甲狀腺激素以球蛋白形式儲(chǔ)存在濾泡腔中。在正常情況下，Tg只在甲狀腺腔內(nèi)循環(huán)，并不溢漏到血液中，只有當(dāng)各種原因（如炎癥、腫瘤、物理?yè)p傷等等）導(dǎo)致甲狀腺濾泡壁的損傷時(shí)，才導(dǎo)致大量Tg進(jìn)入血循環(huán)。

    甲狀腺球蛋白是（Tg）作為分化型甲狀腺癌（DTC）的標(biāo)志物，目前僅用于甲狀腺濾泡狀腺癌的療效觀察和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)（注：甲狀腺髓樣癌患者血清Tg水平是降低的），若手術(shù)后或**治療后血Tg升高，則提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，若降低到無(wú)法測(cè)出，則提示預(yù)后良好。另外，Tg 的檢測(cè)應(yīng)在TGAb陰性的前提下才有意義，因?yàn)?，TGAb的存在將會(huì)嚴(yán)重干擾Tg的檢測(cè)結(jié)果，故臨床醫(yī)生應(yīng)了解患者體內(nèi)TgAb的情況下才能作出準(zhǔn)確判斷。