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    癌癥幸存者的定義指自診斷癌癥之日起，仍能保持正常生活的癌癥患者，概念中正常生活的范圍囊括了患者的家庭、朋友和護理人員。

    癌癥幸存者，包括長期幸存者在內(nèi)，其健康狀態(tài)比未患癌癥的普通人群差，這與癌癥診斷時間長短沒有關(guān)系。除了復(fù)發(fā)風險和第二腫瘤風險增加外，癌癥幸存者的非癌癥死亡率也很高，最常見的病因是心肺疾病。

    乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌 10 年以上的幸存者，首要死亡原因是冠狀動脈性疾病?？v膈放療和全身化療可以誘導(dǎo)遲發(fā)性心血管副作用，如心肌梗塞和心功能不全。

    癌癥幸存者較普通人群發(fā)生第二腫瘤的風險增高，因為癌癥幸存者中有吸煙和飲酒等生活方式的人超過 35%。其它生活方式風險因素如體重過重、體力活動過少等也增加第二腫瘤的發(fā)生風險。

    不健康的生活習慣會導(dǎo)致腫瘤，這是全世界公認的事實。但是癌癥患者通過健**活是否能獲得生存獲益，以及怎樣才叫健**活？美國的 Vijayvergia 博士近期在 J. Pers. Med 雜志上發(fā)文介紹了生活方式對癌癥幸存者生活質(zhì)量和預(yù)后的影響，明確了健康的生活方式是癌癥幸存者治療的重要組成部分，對患者長期健康影響深遠。

    生存治療

    生存治療的重點是保證患者在接受癌癥治療后擁有健康有益的生活，包括生理、心理和社會經(jīng)濟等主題。

    生存治療有四個基本要素：監(jiān)測癌癥復(fù)發(fā)和第二腫瘤、監(jiān)測癌癥及其治療在醫(yī)學和心理方面的遲發(fā)作用；預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)和第二腫瘤以及癌癥治療的遲發(fā)作用；對癌癥及其治療造成的結(jié)果進行干預(yù)；初級醫(yī)師與腫瘤醫(yī)師加強治療合作。每個要素都很重要，以確保癌癥幸存者能得到綜合性治療。

    生活方式干預(yù)

    由于長期幸存者不斷增加，大量文獻描述了生活方式對幸存者的影響。流行病學研究和干預(yù)性研究證據(jù)表明，生活方式對某些癌癥治療的副作用具有改善作用，對疾病復(fù)發(fā)也有改善作用并可改善總的健康結(jié)局。

    生活方式干預(yù)是生存治療非常重要的一個方面，隊列研究顯示對某些類型的腫瘤，體力活動或健康飲食能影響幸存者的生活質(zhì)量、疾病特異性結(jié)果和總的健康結(jié)果。

    1. 減肥

    體重超標是多種癌癥的風險因素，與乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌的關(guān)系最密切，肥胖還增加肝癌、宮頸癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和侵襲性前列腺癌風險。

    體重和癌癥風險間關(guān)聯(lián)的分子機制有多種，包括低級別慢性炎癥的影響、瘦素和脂聯(lián)素增加的影響、激素和生長因子水平改變的影響、胰島素拮抗的影響，以及 PI3K-AKT-mTOR 信號途徑改變的影響等等。

    不幸的是，很多超重或肥胖的患者因為治療原因體重會進一步增加，據(jù)估計約 70% 的乳腺癌和前列腺癌幸存者超重或肥胖。癌癥幸存者肥胖會影響癌癥相關(guān)結(jié)果，有前瞻性研究證實 BMI ≥ 40 kg/m2 患者的癌癥相關(guān)死亡率增高，男女分別為 52% 和 62%。

    關(guān)于女性乳腺癌治療后體重增加對疾病影響的研究最多，患者體重增加與較高的癌癥特異性死亡率和全因死亡率有關(guān)。死亡率增加的可能原因包括根據(jù)體重調(diào)整后化療劑量減少、因為肥胖而選擇侵襲性較小的治療。但也有試驗數(shù)據(jù)顯示如果完全根據(jù)體重給予足量化療反而增加死亡率，原因仍需進一步探討。

    關(guān)于結(jié)直腸癌和前列腺癌也有數(shù)據(jù)顯示肥胖對生存有不利影響，患者基線水平 BMI >35 kg/m2 時結(jié)腸癌復(fù)發(fā)或第二腫瘤風險增加，增加癌癥特異性死亡率和全因死亡率，但也有試驗不支持這一結(jié)果。

    有 meta 分析表明肥胖導(dǎo)致前列腺癌患者癌癥特異性死亡率增加 20%，BMI 每超過正常的 5 kg/m2 時，增加復(fù)發(fā)風險 21%。同時肥胖還增加侵襲性前列腺癌風險，肥胖患者診斷前列腺癌時多為進展期。

    診斷癌癥后體重的變化與健康結(jié)果間關(guān)系的研究較少。WINS 發(fā)現(xiàn)低脂飲食可降低體重 6 lb，絕經(jīng)后乳腺癌幸存者復(fù)發(fā)風險 減少 24%，對激素受體陰性幸存者影響最大。目前尚無隨機試驗評估診斷癌癥后體重減輕對結(jié)腸癌和前列腺癌結(jié)果的影響，只有幾個觀察性研究顯示診斷結(jié)腸癌后，如果患者體重下降，可以延長生存。

    目前正在研究減輕體重能否改善某些類型癌癥的結(jié)果，ENERGY 試驗的研究對象是早期乳腺癌患者，研究減輕體重對患者生活質(zhì)量的影響；還有研究正在評估診斷結(jié)直腸癌后減輕體重干預(yù)對幸存者的影響；此外在前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌和兒童癌癥幸存者中也在進行減輕體重干預(yù)的研究。

    雖然在體重、減輕體重和癌癥特異性結(jié)果的相關(guān)數(shù)據(jù)間存在矛盾，但對幸存者來說最重要的目標就是獲得并維持健康體重（BMI 18.5–25 kg/m2），使最終總的健康結(jié)果最大化。ACS 指南推薦通過均衡生活獲得并維持健康體重。

    對大多數(shù)幸存者來說，減輕體重要等到癌癥相關(guān)治療完成后才能開始。如果癌癥幸存者體重超標，每周減重 2 磅是可接受的，且不受治療影響。癌癥治療結(jié)束后，需要通過飲食、體力活動和行為方式聯(lián)合來減輕體重。限制高熱量食物和飲料攝取、增加體力活動是必需的。體重減輕 5%-10% 對患者的健康和心血管方面有益。

    大部分腫瘤科醫(yī)師沒有接受過專門訓練以幫助患者減輕體重，因此推薦患者可采用減輕體重工具或是咨詢專業(yè)人員。例如最近 ASCO 發(fā)布了一個管理肥胖的工具，內(nèi)容包括能量平衡方面的相關(guān)知識，及其與癌癥風險的關(guān)系，同時還提供工具、指南和相關(guān)資源幫助患者應(yīng)對肥胖。

    ASCO 對肥胖研究給予了大量財政投入，嘗試明確肥胖與癌癥之間的關(guān)系，改善癌癥患者和幸存者的肥胖治療。NCCN 幸存者指南也發(fā)布癌癥幸存者體重管理指南。AICR 也專門為患者提供文字材料指導(dǎo)體重管理和減輕體重。

    2. 癌癥幸存者的膳食和膳食補充劑

    很多研究對癌癥幸存者的飲食習慣、飲食對癌癥相關(guān)結(jié)果和總死亡率的影響進行了研究，同普通人群相似，脂肪和能量攝入的減少與較低復(fù)發(fā)風險和死亡相關(guān)。但 WHEL 研究顯示低脂飲食和高水平蔬菜、水果、纖維的攝入對乳腺癌無復(fù)發(fā)生存無明顯影響。要注意該研究中癌癥幸存者的體重無變化，說明單純飲食結(jié)構(gòu)改變不足以影響癌癥特異性結(jié)果。

    也有研究涉及飲食結(jié)構(gòu)對結(jié)腸癌結(jié)果的影響。CALGB 89803 研究中攝入較多西化飲食者復(fù)發(fā)風險和死亡率更高；Meyerhardt 等也發(fā)現(xiàn)糖負荷影響無病生存和總生存，體重超標或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）結(jié)腸癌幸存者中高糖負荷與較短的無病生存相關(guān)；前列腺癌患者飽合脂肪攝入與較差的生存相關(guān)，而單不飽合脂肪攝入則改善臨床結(jié)果。

    已有研究證實癌癥幸存者采用健康飲食可以延長生存，但大約 50%–70% 幸存者的飲食沒有達到指南飲食要求。ACS-SCS II 研究顯示只有不足 20% 的癌癥幸存者能達到 5A 飲食推薦。

    缺乏相關(guān)信息是健康飲食的最大障礙，主要是因為醫(yī)師們很少和癌癥幸存者探討飲食習慣對生活質(zhì)量和癌癥結(jié)果的影響，只有 10% 的癌癥幸存者報告曾得到過醫(yī)師關(guān)于飲食和鍛煉的建議。醫(yī)師們?nèi)鄙贂r間是妨礙進行相關(guān)建議的主要原因。

    癌癥治療結(jié)束后許多癌癥幸存者對膳食補充劑產(chǎn)生了濃厚興趣。據(jù)報道 64%–81% 的患者使用膳食補充劑，15%–30% 的患者在癌癥診斷后就開始膳食補充劑治療，但是否獲益仍有待商榷。

    有研究顯示早期乳腺癌患者補充多種維生素并不能改善復(fù)發(fā)風險、癌癥特異性死亡率或總死亡率，這一點同樣適用于結(jié)腸癌和肺癌，甚至有研究顯示患者在補充倍他胡蘿卜素后肺癌發(fā)生率增加了 18%。

    SELECT 研究中給予男性補充硒和維生素 E，反倒增加了糖尿病和前列腺癌的發(fā)生率。有研究顯示低維生素 D 水平對許多種癌癥有預(yù)后作用，然而 WHEL 研究沒能證實補充維生素 D 對癌癥結(jié)果有影響。

    健康的習慣對癌癥預(yù)防非常重要，癌癥幸存者應(yīng)改善其生活方式和習慣，其中就包括飲食習慣。營養(yǎng)評估應(yīng)當是整體治療計劃的一部分，在診斷之初就開始執(zhí)行，在治療結(jié)束后也應(yīng)繼續(xù)貫徹執(zhí)行。

    ACS、NCCN 和 AICR 發(fā)布了適用于癌癥幸存者的營養(yǎng)和飲食方面的指南或推薦，推薦癌癥幸存者應(yīng)當通過食物獲取所需營養(yǎng)，而非靠膳食補充劑來獲取。癌癥幸存者的飲食模式應(yīng)是富含蔬菜、水果和全麥食物，每天至少食用 2.5 杯的蔬菜和水果。

    NCCN 推薦癌癥幸存者每日都要攝入蔬菜和水果，并限制添加脂肪和糖的食物、加工食物、紅肉和酒精，同時還要評估攝食量、夜宵和家庭外就餐模式。AICR 和 NCCN 推薦富含蔬菜、水果和全麥食物，要少攝入動物蛋白，推薦飲食中的脂肪最好是植物和魚類來源，要少攝入紅肉。

    ACS 和 NCCN 不倡導(dǎo)使用膳食補充劑，除非存在明確的某種物質(zhì)缺乏或存在飲食攝取缺陷。ACS 支持癌癥治療后、不能通過飲食滿足營養(yǎng)需要的癌癥幸存者可以補充多種維生素。由于缺乏明確的獲益，補充維生素 D 僅適用于保證骨健康或其它普通健康的需要。

    3. 癌癥幸存者的體力活動

    體力活動和運動對癌癥幸存者的生活質(zhì)量有正面影響，影響患者對復(fù)發(fā)的恐懼、自我評價、良好情緒、**、睡眠紊亂、社會功能、焦慮、虛弱和疼痛。研究顯示體力活動和運動能降低早期乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌的癌癥特異性死亡率和全因死亡率，但高達 66% 的癌癥幸存者未達到體力活動標準，達標者的生活質(zhì)量更佳。

    中等至高強度的活動，如每周三小時的散步、騎自行車或游泳，能減少絕經(jīng)后乳腺癌患者的全因死亡率和癌癥特異性死亡率。另有 meta 分析顯示體力活動還能降低乳腺癌復(fù)發(fā)。

    CALGB 89803 研究顯示每周 6 小時及以上的體力活動能減少 III 期結(jié)腸癌 50% 復(fù)發(fā)風險，并改善總生存，還有研究表明要想獲得明顯的生存獲益，每周需 9 小時及以上的體力活動。前列腺癌幸存者如果每周進行至少 3 小時的高強度體力活動就可以降低全因死亡率和癌癥特異性死亡率。

    除了有氧體力活動，拮抗訓練對某些癌癥幸存者也有益處。以前乳腺癌幸存者出現(xiàn)淋巴水腫或具有淋巴水腫高風險時，常要求患者盡量減少患肢使用、避免負重，以減輕淋巴水腫或降低淋巴水腫風險。

    但 PAL 研究則顯示有淋巴水腫的乳腺癌幸存者若采用逐漸增重的負荷訓練可以減輕水腫癥狀并增加患肢力量。對有淋巴水腫風險的乳腺癌幸存者，負荷量逐漸增加的負荷訓練并不增加淋巴水腫的發(fā)生率。所以在正確的監(jiān)督管理下的拮抗訓練是安全的，并有潛在獲益。

    體力活動還可能改善治療相關(guān)副作用。例如負重訓練，特別是拮抗訓練，對骨骼的礦物質(zhì)密度非常有益，無論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后婦女，而且每年還可逆轉(zhuǎn)椎骨和股骨頸 1% 的骨流失。這一點對使用內(nèi)分泌治療的癌癥幸存者來說尤為重要，因其骨質(zhì)疏松風險明顯增加。

    芳香化酶抑制劑（AI）可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)痛，這是乳癌幸存者進行輔助性內(nèi)分泌治療時依從性差的主要原因。前瞻性研究證實體育運動可以改善 AI 誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)痛，是費用低廉的增加治療依從性的方法。

    規(guī)律的體力活動對治療期間和治療后的慢性疲勞也有幫助。有研究證實中等體力活動能降低乳腺癌患者化療期間和化療后的疲勞感發(fā)生率，如果能夠達到體力活動要求，這一點也適用于結(jié)直腸癌幸存者。此外 meta 分析證實規(guī)律參加體力活動對各種癌癥、化療和放療相關(guān)疲勞感都有減輕作用。

    關(guān)于體力活動和運動對癌癥患者的保護作用的機制說法不一。規(guī)律體力活動可能改變免疫功能、氧化性損傷，改變對癌癥代謝有影響的胰島素軸。運動訓練能減少促進腫瘤發(fā)生的 COX-2、iNOS 和 TNF-α的產(chǎn)生，因此運動訓練具有抗炎和抗增殖作用。

    但對癌癥幸存者來說某些因素會影響體力活動，部分與以往的癌癥治療相關(guān)。結(jié)腸癌幸存者 15%–40% 都報告有奧沙利鉑引起的持續(xù)的神經(jīng)毒性作用，甚至可持續(xù)到輔助治療結(jié)束后 6 年。肺癌治療常常影響肺功能，因此會影響患者對運動的耐受程度。接近 90% 的癌癥患者經(jīng)歷過疼痛，大約 20%–30% 的患者存在因癌癥或治療引起的慢性疼痛。

    此外醫(yī)師較少向癌癥幸存者推薦運動，這可能是因為目前沒有明確證據(jù)推薦恰當?shù)捏w力活動類型、強度、頻度以及持續(xù)時間，用以改善癌癥或治療相關(guān)結(jié)果。除了缺少相應(yīng)指南，醫(yī)師也沒有太多時間與幸存者討論健康的生活方式和運動帶來的獲益。這些都妨礙癌癥幸存者對運動和體力活動的認識和接受程度。

    體力活動不太受限的癌癥幸存者應(yīng)當在標準指南的指導(dǎo)下進行活動。癌癥幸存者進行新的體力活動項目或是幸存者本身在進行運動時發(fā)生副反應(yīng)事件的風險為中高危時，應(yīng)考慮接受正規(guī)康復(fù)訓練指導(dǎo)。

    ACS、NCCN 和 ACSM 指南推薦沒有明顯運動功能受限的癌癥幸存患者，每周至少要進行 150 分鐘的中等強度運動或是至少 75 分鐘的劇烈運動，運動時間應(yīng)均衡分布，此外每周要進行 2-3 次拮抗或是力量訓練。大部分幸存者的隨意運動不能達到指南中的運動要求，這就需要（醫(yī)師）制定體力活動的短期和長期目標，包括逐漸提高體力活動量并變換活動的類型。

    4. 戒煙

    普通人群可以從戒煙中獲益，對癌癥幸存者益處尤其多，吸煙對癌癥結(jié)果有不良影響。有研究顯示診斷肺癌后繼續(xù)吸煙可增加全因死亡率和復(fù)發(fā)，早期肺癌患者吸煙和不吸煙者 5 年生存率分別為 33% 和 70%。既往吸煙史對結(jié)腸癌 （患者的生存） 也有影響，（xx）明顯縮短無病生存，在頭頸癌、膀胱癌中也有類似的研究結(jié)果。

    雖然大多數(shù)癌癥幸存者治療后不再吸煙，但大約 15% 的幸存者仍繼續(xù)吸煙。醫(yī)療工作者的推薦對患者行為的影響很大，很多癌癥幸存者從醫(yī)療服務(wù)提供者的戒煙推薦和戒煙干預(yù)措施中獲益。癌癥幸存者每次就診時都應(yīng)接受是否吸煙的評估，并在任何可能的時候戒煙。

    戒煙的方法很多，美國公共健康服務(wù)戒煙臨床實踐指南中推薦采用 5A 方法（詢問、建議、評估、支持、安排），治療推薦包括行為療法和藥物共同干預(yù)，F(xiàn)DA 批準的藥物包括尼古丁替代治療。國家戒煙熱線和社區(qū)戒煙項目也是癌癥幸存者尋求戒煙幫助的重要去處。

    戒煙能改善（患者的）癌癥和總的健康結(jié)果，因此 NCCN 生存指南推薦所有癌癥幸存者應(yīng)將戒煙作為常規(guī)治療措施，并發(fā)布了相應(yīng)的戒煙指南。ASCO 也發(fā)布指南指導(dǎo)戒煙，ACS 的戒煙指南可在其網(wǎng)站上閱讀。

    結(jié)語

    大量證據(jù)表明生活方式能影響癌癥相關(guān)結(jié)果，不論是生活質(zhì)量還是預(yù)后。肥胖、不良飲食、活動過少和持續(xù)吸煙對癌癥幸存者有不良影響，而生活方式的干預(yù)可以改善不良影響。但體力活動的具體模式仍需進一步研究，此外還需評估生活方式調(diào)整和健康行為對癌癥結(jié)果影響的生物學機制。

    當患者們意識到癌癥在某種程度上是可以改變的，同時還可以得到醫(yī)師的相關(guān)推薦，那么他們對生活方式改變的接受程度會比較高。所以生活方式推薦是癌癥幸存者治療的一個很重要的部分，應(yīng)納入整個治療計劃中。這將對患者長期健康結(jié)果產(chǎn)生深刻的影響。