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    很多患者去醫(yī)院就診面對(duì)最大的疑惑就是醫(yī)生的字怎么那么“潦草”？本來(lái)自己醫(yī)學(xué)常識(shí)就理解的少，有時(shí)候自己的注意事項(xiàng)、基本診斷在病歷里都辨認(rèn)不清。而也有報(bào)道有的醫(yī)院的醫(yī)生因?yàn)椴v寫(xiě)得潦草被罰款，有的被**認(rèn)定無(wú)法完成醫(yī)療事故的舉證而判決承擔(dān)醫(yī)療事故的賠償責(zé)任。為何醫(yī)生要把病歷寫(xiě)的“天書(shū)”一般呢？

    太忙了，一不小心就成了狂草書(shū)法家

    一份完整的病歷要包括幾部分：主訴，即病人為什么要到醫(yī)院看病，其感受到的癥狀；病人現(xiàn)病史，過(guò)往病史；體檢；輔助檢查結(jié)果；初步診斷；治療意見(jiàn)，包括需要病人去做的檢查，用藥；最后是醫(yī)生簽名。眾所周知我國(guó)醫(yī)生業(yè)務(wù)繁忙，尤其是大醫(yī)院門(mén)診病人多，醫(yī)生常忙到喘口氣喝水都沒(méi)時(shí)間，把病人看好看完才是他們的主要任務(wù)。如果慢騰騰的一筆一畫(huà)寫(xiě)病歷，病歷是寫(xiě)漂亮了，看不完病人咋辦，后面那些排了幾個(gè)小時(shí)的眼紅抓狂咋辦，鬧起事兒來(lái)咋辦……

    有個(gè)醫(yī)生朋友拿自己舉例，他之前在公立醫(yī)院，一天看四五十個(gè)病人，從問(wèn)診到開(kāi)完病歷，每個(gè)病人最多10分鐘，飛一般的速度也只能飛一般的寫(xiě)字。后來(lái)，他跳槽到了私立醫(yī)院，一個(gè)病人可以看半個(gè)小時(shí)，他寫(xiě)的病歷就多是楷體字，有完整的主訴、病史、檢查、診斷、治療意見(jiàn)五大結(jié)構(gòu)，全文可達(dá)200字。

    利益問(wèn)題 處方不流失

    醫(yī)生可以據(jù)此保護(hù)自己的醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)與心得。由于疾病的診療方法不受知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，醫(yī)院和醫(yī)生沒(méi)法為自己治療某種疾病的專(zhuān)長(zhǎng)申請(qǐng)專(zhuān)利，也不能以自己研究出了某種治療疾病的方法而合法壟斷處方權(quán)。而一旦處方開(kāi)出，就如同律師的法律文書(shū)公開(kāi)一樣，所有的心血成果就大白于天下，內(nèi)行人只需瞄一眼就能腦洞大開(kāi)。病歷記錄字跡潦草一定程度上不失為醫(yī)生自我保護(hù)。特別對(duì)于一些自己覺(jué)得有獨(dú)門(mén)秘笈的醫(yī)生而言，這甚至還如同是明文密碼一般可以為他們保守自己的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)術(shù)機(jī)密。因?yàn)閷?duì)于專(zhuān)家和同行來(lái)說(shuō)，競(jìng)爭(zhēng)自在不言中，水平差異卻常常只在細(xì)枝末節(jié)之處。聽(tīng)說(shuō)一些老中醫(yī)的方子也大概如此，中醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)看病不如西醫(yī)多，但他們知道診療方子不受專(zhuān)利法保護(hù)，所以寧可藥房來(lái)問(wèn)，也不肯寫(xiě)得字跡清楚，更不要說(shuō)打字打印了。還有有趣的是，有時(shí)醫(yī)生的“天書(shū)”過(guò)于風(fēng)格化，只有本醫(yī)院長(zhǎng)年合作的藥師才能破譯?？陀^上，這阻止了病人去其他藥房買(mǎi)藥，所謂“肥水不留外人田”。

    醫(yī)院信息技術(shù)的落后

    很多一線(xiàn)大城市醫(yī)院里很多病的看病和治療方案都是電腦系統(tǒng)有標(biāo)準(zhǔn)化的方案，一些醫(yī)院也有了自動(dòng)掛號(hào)機(jī)器，但除了一些一線(xiàn)城市三甲醫(yī)院外，很多小城市的醫(yī)院信息依舊落后。掛號(hào)、看病、開(kāi)單、劃價(jià)、付費(fèi)、化驗(yàn)、復(fù)診，每個(gè)窗口依舊排長(zhǎng)龍，有時(shí)候沒(méi)病的家屬陪著在醫(yī)院看病也會(huì)累或者氣出病來(lái)，看個(gè)病動(dòng)不動(dòng)就要半天或者一天。有的門(mén)診就依舊使用手寫(xiě)病歷，不僅可能因字體辨認(rèn)不清造成醫(yī)療**，而且還浪費(fèi)很多時(shí)間。由于醫(yī)療確實(shí)關(guān)系到人的生命健康，一旦出事誰(shuí)也擔(dān)不起責(zé)任。眼下移動(dòng)醫(yī)療正在快速崛起，雖然醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)無(wú)可取代，但醫(yī)院管理與經(jīng)營(yíng)中的信息化部分，真的需要社會(huì)的信息化浪潮進(jìn)行沖擊，目前在其他行業(yè)可能已經(jīng)很少有人手寫(xiě)文字記錄了，醫(yī)院完全可以通過(guò)電腦打字甚至語(yǔ)音輸入解決病歷的天書(shū)問(wèn)題，技術(shù)與經(jīng)濟(jì)層面都應(yīng)得到**等機(jī)構(gòu)的支持。

    關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)，2010年衛(wèi)計(jì)委就已經(jīng)實(shí)施了新版的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字等資料的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了明確的規(guī)范。一些醫(yī)院甚至專(zhuān)門(mén)制定了《醫(yī)院門(mén)診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》，將字跡當(dāng)作病歷質(zhì)量評(píng)分的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并且考核結(jié)果每個(gè)季度公開(kāi)通報(bào)。

    好的病歷雖無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，但絕不僅僅體現(xiàn)在書(shū)寫(xiě)工整上，在很短的時(shí)間內(nèi)要寫(xiě)出水平，很考驗(yàn)醫(yī)生的功力，書(shū)寫(xiě)工整還是其次，最重要的還要求能體現(xiàn)醫(yī)生的觀察和思維，以緊湊凝練的內(nèi)容反應(yīng)病人病情和診治過(guò)程、疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后防止等。要“理論到實(shí)踐，實(shí)踐到理論，理論再實(shí)踐”。只要用心寫(xiě)，都能寫(xiě)出好病歷。