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    很多患者去醫(yī)院就診面對最大的疑惑就是醫(yī)生的字怎么那么“潦草”？本來自己醫(yī)學(xué)常識就理解的少，有時候自己的注意事項、基本診斷在病歷里都辨認不清。而也有報道有的醫(yī)院的醫(yī)生因為病歷寫得潦草被罰款，有的被**認定無法完成醫(yī)療事故的舉證而判決承擔(dān)醫(yī)療事故的賠償責(zé)任。為何醫(yī)生要把病歷寫的“天書”一般呢？

    太忙了，一不小心就成了狂草書法家

    一份完整的病歷要包括幾部分：主訴，即病人為什么要到醫(yī)院看病，其感受到的癥狀；病人現(xiàn)病史，過往病史；體檢；輔助檢查結(jié)果；初步診斷；治療意見，包括需要病人去做的檢查，用藥；最后是醫(yī)生簽名。眾所周知我國醫(yī)生業(yè)務(wù)繁忙，尤其是大醫(yī)院門診病人多，醫(yī)生常忙到喘口氣喝水都沒時間，把病人看好看完才是他們的主要任務(wù)。如果慢騰騰的一筆一畫寫病歷，病歷是寫漂亮了，看不完病人咋辦，后面那些排了幾個小時的眼紅抓狂咋辦，鬧起事兒來咋辦……

    有個醫(yī)生朋友拿自己舉例，他之前在公立醫(yī)院，一天看四五十個病人，從問診到開完病歷，每個病人最多10分鐘，飛一般的速度也只能飛一般的寫字。后來，他跳槽到了私立醫(yī)院，一個病人可以看半個小時，他寫的病歷就多是楷體字，有完整的主訴、病史、檢查、診斷、治療意見五大結(jié)構(gòu)，全文可達200字。

    利益問題 處方不流失

    醫(yī)生可以據(jù)此保護自己的醫(yī)術(shù)經(jīng)驗與心得。由于疾病的診療方法不受知識產(chǎn)權(quán)保護，醫(yī)院和醫(yī)生沒法為自己治療某種疾病的專長申請專利，也不能以自己研究出了某種治療疾病的方法而合法壟斷處方權(quán)。而一旦處方開出，就如同律師的法律文書公開一樣，所有的心血成果就大白于天下，內(nèi)行人只需瞄一眼就能腦洞大開。病歷記錄字跡潦草一定程度上不失為醫(yī)生自我保護。特別對于一些自己覺得有獨門秘笈的醫(yī)生而言，這甚至還如同是明文密碼一般可以為他們保守自己的經(jīng)驗和醫(yī)術(shù)機密。因為對于專家和同行來說，競爭自在不言中，水平差異卻常常只在細枝末節(jié)之處。聽說一些老中醫(yī)的方子也大概如此，中醫(yī)院排長隊看病不如西醫(yī)多，但他們知道診療方子不受專利法保護，所以寧可藥房來問，也不肯寫得字跡清楚，更不要說打字打印了。還有有趣的是，有時醫(yī)生的“天書”過于風(fēng)格化，只有本醫(yī)院長年合作的藥師才能破譯?？陀^上，這阻止了病人去其他藥房買藥，所謂“肥水不留外人田”。

    醫(yī)院信息技術(shù)的落后

    很多一線大城市醫(yī)院里很多病的看病和治療方案都是電腦系統(tǒng)有標準化的方案，一些醫(yī)院也有了自動掛號機器，但除了一些一線城市三甲醫(yī)院外，很多小城市的醫(yī)院信息依舊落后。掛號、看病、開單、劃價、付費、化驗、復(fù)診，每個窗口依舊排長龍，有時候沒病的家屬陪著在醫(yī)院看病也會累或者氣出病來，看個病動不動就要半天或者一天。有的門診就依舊使用手寫病歷，不僅可能因字體辨認不清造成醫(yī)療**，而且還浪費很多時間。由于醫(yī)療確實關(guān)系到人的生命健康，一旦出事誰也擔(dān)不起責(zé)任。眼下移動醫(yī)療正在快速崛起，雖然醫(yī)療的專業(yè)無可取代，但醫(yī)院管理與經(jīng)營中的信息化部分，真的需要社會的信息化浪潮進行沖擊，目前在其他行業(yè)可能已經(jīng)很少有人手寫文字記錄了，醫(yī)院完全可以通過電腦打字甚至語音輸入解決病歷的天書問題，技術(shù)與經(jīng)濟層面都應(yīng)得到**等機構(gòu)的支持。

    關(guān)于病歷書寫，2010年衛(wèi)計委就已經(jīng)實施了新版的《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字等資料的書寫進行了明確的規(guī)范。一些醫(yī)院甚至專門制定了《醫(yī)院門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表》，將字跡當(dāng)作病歷質(zhì)量評分的一項標準，并且考核結(jié)果每個季度公開通報。

    好的病歷雖無明確標準，但絕不僅僅體現(xiàn)在書寫工整上，在很短的時間內(nèi)要寫出水平，很考驗醫(yī)生的功力，書寫工整還是其次，最重要的還要求能體現(xiàn)醫(yī)生的觀察和思維，以緊湊凝練的內(nèi)容反應(yīng)病人病情和診治過程、疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后防止等。要“理論到實踐，實踐到理論，理論再實踐”。只要用心寫，都能寫出好病歷。