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    2015年3月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于加強急性心腦血管疾病急救體系建設(shè)的通知》，首次對各級醫(yī)院在心腦血管病的救治方面提出了技術(shù)標準和考核指標?！锻ㄖ窂娬{(diào)加強急診急救體系建設(shè)，建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評估機制，旨在促進各級醫(yī)院建立心腦血管病的急救綠色通道，將胸痛中心建設(shè)納入國家政策，提升各級醫(yī)院心腦血管病的急救能力。

    日前，在第十八次全國急診醫(yī)學學術(shù)年會期間，**總醫(yī)院胸痛中心行政總監(jiān)、急診科主任秦偉毅教授介紹了我國胸痛中心的建設(shè)情況，解讀了指南推薦，分享急性冠脈綜合征（ACS）等胸痛相關(guān)疾病的急診規(guī)范診療流程，并強調(diào)規(guī)范化胸痛診斷與治療對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫(yī)療資源的重要意義。

    臨床亟需落實急診指南工作流程，實現(xiàn)及時有效診療作為常見的心血管疾病臨床癥狀，胸痛涉及多個系統(tǒng)和器官，病因復雜且病情程度輕重不一。根據(jù)2014年《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》，胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛，前者是急診最為關(guān)注的診治對象。急診就診的胸痛患者中，急性冠脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位。ACS是急診科必須處理的危重病癥。但在我國醫(yī)院分科越來越細，專科水平越來越高，因此，如何提高急診醫(yī)生心血管疾病診斷能力是當前急診科面臨的艱巨挑戰(zhàn)。有數(shù)據(jù)指出，出現(xiàn)胸痛癥狀的患者中，以冠心病、心肌梗死為主，且一半患者屬于毫無征兆的急性心肌梗死（AMI），近一半AMI患者尚未送至醫(yī)院即宣告死亡。

    ACS的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈狹窄，急診時需要早期快速識別、鑒別診斷，并在最短時間內(nèi)緊急開通病變血管，及時救治AMI患者。如何在最短的時間內(nèi)接診、檢查、急診手術(shù)，建立快速有效的診治流程是國內(nèi)外公認的醫(yī)學新課題。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）指南推薦，患者從進入醫(yī)院大門到心臟冠狀動脈球囊擴張（D2B）的搶救時間應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)；歐洲心臟病學會（ESC）指南建議，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者應(yīng)在首次就診后2小時內(nèi)完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；我國中華醫(yī)學會心血管病學分會指南指出，如診斷為STEMI,要求10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，30分鐘內(nèi)開始溶栓治療，90分鐘內(nèi)完成球囊擴張。然而，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國患者從發(fā)病到首次醫(yī)療接觸需3-4小時，僅少部分STEMI患者可在指南推薦時間內(nèi)獲得PCI治療。因此，改善我國急性胸痛和ACS治療規(guī)范，建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道以及落實指南工作流程至關(guān)重要。

    規(guī)范ACS救治流程，建立危險分層概念

    ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

    2015年，衛(wèi)計委發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案》制定了STEMI患者救治的規(guī)范流程，建議當患者胸痛發(fā)作，快速呼叫120,醫(yī)務(wù)人員達到現(xiàn)場對患者進行首次醫(yī)療接觸，需在10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，20分鐘內(nèi)得出心肌肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）檢測結(jié)果。同時對救護車轉(zhuǎn)運流程、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、急診PCI流程、救護車轉(zhuǎn)運直達導管室流程、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程、靜脈溶栓流程、溶栓后PCI流程、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程、確認未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者原因、出院前評估/二級預防及隨訪11項流程進行了詳細說明。

    在NSTE-ACS患者救治中情況更為復雜，急診醫(yī)生在管理胸痛患者人群時面臨雙重挑戰(zhàn)。一方面，ACS臨床表現(xiàn)多樣性，從無癥狀到胸悶、胸痛、牙痛、頸痛、腹痛甚至猝死，醫(yī)生必須重視評估癥狀不典型的ACS患者以減少誤診；另一方面，根據(jù)臨床經(jīng)驗診斷的ACS也存在誤診的可能，醫(yī)生需要利用多種方法確定或排除ACS的診斷。2014年《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》規(guī)范了NSTE-ACS救治流程，并對胸痛患者風險規(guī)避做出了詳細說明。針對有胸痛表現(xiàn)、臨床征象、心電圖改變等的患者，推薦使用GRACE ACS風險評估模型評分。根據(jù)院內(nèi)死亡風險和出院后六個月死亡風險，將患者分為低危、中危和高危，高危NSTE-STEMI患者按照STEMI流程處理，中危患者進一步觀察，在規(guī)定72小時內(nèi)進一步介入治療，對低?；颊哌M行負荷試驗評估危險情況。

    因此，在急診中建立ACS患者危險分層意義重大。根據(jù)2014年AHA/ACC 發(fā)布的NSTE-ACS管理指南對早期風險評估的推薦意見，對癥狀提示ACS的患者，應(yīng)迅速評估ACS可能性，包括在到達急診科或其他醫(yī)療機構(gòu)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；在所有癥狀提示ACS的患者中，應(yīng)在癥狀發(fā)作后3-6小時內(nèi)連續(xù)檢測cTnT/cTnI水平。

    此外，在診斷、預后評估中，cTnT/cTnI的初檢、復檢和連續(xù)檢測均具有重要價值?！杜R床實踐中心肌鈣蛋白的應(yīng)用及注意事項》指出，cTnT/cTnI與心肌壞死范圍成正相關(guān)，其升高不僅用于診斷AMI,也是評價心肌壞死嚴重程度極為重要的指標。當臨床癥狀和心電圖不足以診斷心肌梗死時，應(yīng)連續(xù)進行cTnT/cTnI檢測，如cTnT/cTnI升高符合AMI的變化規(guī)律，則可診斷。

    急性胸痛的診療趨勢：建立胸痛中心

    胸痛中心是對急性胸痛為主的急危重癥患者提供的快速診療通道，通過全新的管理理念和多學科協(xié)作醫(yī)療模式，并依照規(guī)范化的胸痛診治流程，實現(xiàn)早期快速準確診斷、危險評估分層、正確分流、科學救治和改善預后，縮短救治時間。

    胸痛中心作為創(chuàng)新的醫(yī)療急救模式，在歐美國家已非常成熟，成為了衡量AMI救治水平的重要標志之一。全球第一家胸痛救治單位于1981年在美國巴爾地摩 St. ANGLE 醫(yī)院建立，至今美國胸痛中心已發(fā)展到5,000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心顯著降低了胸痛確診時間和STEMI再灌注治療時間，縮短了住院時間、再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少了不必要的檢查費用，改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度，同時可準確篩查出心肌缺血低危患者，減少誤診、漏診及過度治療。

    繼美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學會認證體系之后，中國胸痛中心認證體系成為國際上第三個認證體系。2013年9月14日，中國胸痛中心自主認證體系正式啟動，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)中華醫(yī)學會心血管病學分會負責中國胸痛中心認證工作。分會成立專門的中國胸痛中心認證工作專家委員會，目前已進入第五批認證，迄今已有25家醫(yī)院通過了認證，另有19家醫(yī)院進入現(xiàn)場核查階段。通過胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院體系，可以提高周邊社區(qū)醫(yī)院以及非PCI醫(yī)院的救治能力，改善患者總?cè)毖獣r間。目前，胸痛中心在中國尚處于起步階段，促進和規(guī)范我國胸痛中心建設(shè)，提高ACS診治水平，尚需臨床醫(yī)生和各研究機構(gòu)共同努力。

    中國胸痛中心認證標準包括五大要素：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對ACS患者的評估和救治、持續(xù)改進、培訓與教育，并要求胸痛中心應(yīng)配備12導聯(lián)同步心電圖機、床旁檢測（POCT）儀、除顫儀、心電監(jiān)護儀、超聲心動圖、胸部X線機以及信息技術(shù)的應(yīng)用。其中，建立快速的床旁檢測手段要求首次醫(yī)療接觸后快速完成肌鈣蛋白T（TnT）、D-二聚體、NT-proBNP檢測，從抽血到獲得結(jié)果應(yīng)小于20分鐘。

    羅氏診斷可為臨床提供床旁檢測的全面解決方案。其中，cobas? h 232心臟標志物檢測儀僅需三個步驟、15分鐘即可獲取準確結(jié)果，基于羅氏獨有的高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和NT-proBNP檢測，具有優(yōu)秀的敏感性和特異性，與實驗室檢測結(jié)果一致。尤其是肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）檢測，目前市場上cTnI（包括hs-cTnI）檢測產(chǎn)品有很多種，標準化和一致性存在一定困難，檢測結(jié)果之間差異較大。相對而言，cTnT（包括hs-cTnT）檢測產(chǎn)品只有一種，其標準化和一致性問題相對較小，且就長期預后預測的準確性而言，hs-cTnT檢測可能優(yōu)于hs-cTnI檢測，能有效幫助實現(xiàn)ACS早期快速診斷，有助于醫(yī)生更快做出醫(yī)療決策。同時cobas? h 232心臟標志物檢測儀小巧便攜可置于急救車上，并將檢測結(jié)果的數(shù)據(jù)遠程傳輸，滿足院前急救、胸痛中心和社區(qū)醫(yī)療的需求。此外，羅氏診斷cobas e411免疫檢測平臺9分鐘內(nèi)即可完成hs-cTnT、NT-proBNP、CK-MB、Myoglobin、PCT等檢測，滿足臨床急診對于疾病診斷的快速報告和診斷項目日益增加的需求。

    基于cobas? IT 1000軟件和cobas? bge link軟件，可對配置在各科室的cobas? b 123血氣分析儀，cobas? b 221血氣分析儀，cobas? h 232心臟標志物檢測儀等POCT檢測設(shè)備進行遠程統(tǒng)一管理，通過實時監(jiān)測設(shè)備狀態(tài)和數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制。同時cobas? academy可對操作人員進行統(tǒng)一培訓、考核、持證上崗，全面確保POCT檢測結(jié)果的準確性和可靠性。