近年來真菌性肺炎(mycotic pneumonia)的發(fā)病率逐步上升,肺部真菌病占內(nèi)臟深部真菌病的60%以上,其原因除與真菌培養(yǎng)、鑒定技術的改進有關外,更主要的是由于臨床上廣泛使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、細胞毒性類藥物或免疫抑制劑,致使人體內(nèi)正常菌群失調(diào),機體免疫功能降低,誘發(fā)或促發(fā)真菌在體內(nèi)生長繁殖而致病。由于本病常在許多全身性疾病基礎上發(fā)生,可使診斷和治療發(fā)生困難,故在臨床工作中需引起注意。
【真菌性肺炎的病因】
我國肺部真菌病的主要病原體以白色念珠菌、曲菌和新型隱球菌最為常見,其次為放線菌、奴卡菌、毛霉菌,而芽生菌、孢子絲菌及組織漿菌偶見報道。
促使真菌病發(fā)病的因素有:
①新生兒、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良及久病虛弱的患兒;
②慢性消耗性疾病如惡性腫瘤;
③影響免疫功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及血液病如淋巴瘤、白血病、粒細胞缺乏癥等;
④代謝混亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭;
⑤長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑,引起機體免疫功能低下;
⑥先天性免疫功能缺陷;
⑦長期使用廣譜抗生素,抑制了腸道內(nèi)微生物,使菌群失調(diào);
⑧醫(yī)院內(nèi)各種侵入性治療(如較長時間留置各種導管)而感染;
⑨獲得性免疫缺陷病。
【真菌性肺炎的診斷】
1. 真菌性肺炎的臨床表現(xiàn)
⑴白色念珠菌肺炎:多見于幼嬰,也可發(fā)生在年齡較大兒童,常繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結(jié)核及血液病。主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、氣促、紫紺、精神萎靡或煩躁不安,年長兒能咳出無色膠凍樣痰液,偶帶血絲。肺部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強,可由管狀呼吸音和中小水泡音。X線主要表現(xiàn)為雙肺中下野小斑片狀或不規(guī)則片狀影,并有大片實變灶,少數(shù)有胸腔積液及心包積液。同時可有口腔鵝口瘡,皮膚或消化道的感染。
⑵隱球菌性肺炎:是由新型隱球菌引起的全身性疾病的一部分,常并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病,或繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性支氣管炎等,很少單獨發(fā)病。呼吸道癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點。據(jù)國內(nèi)近幾年文獻報道:經(jīng)胸片證實有肺部改變者占48%,但有癥狀者只占12%。一旦出現(xiàn)癥狀,則予肺結(jié)核不易區(qū)分,表現(xiàn)為低熱、咳嗽、粘液痰、胸痛、胸悶、疲倦、體重減輕等。胸部X線以結(jié)節(jié)和腫塊為主,表現(xiàn)為肺下野有單個或多個結(jié)節(jié),周圍無顯著炎癥浸潤,孤立的大圓形陰影易誤診為結(jié)核球或腫瘤,有時可有空洞形成。
⑶肺曲菌?。?/strong>曲霉菌在自然界廣泛存在,是繼念珠菌后第二位的人類機會性真菌感染,其侵入途徑主要通過呼吸道吸入,還可直接進入受損的皮膚粘膜,肺臟是最常見的病變部位。本病小兒較成人少見,臨床分以下3型。
①侵襲性肺曲菌?。?/strong>起病可急可緩,有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和胸痛;肺部體征不明顯;全身中毒癥狀重;X線可見肺部呈現(xiàn)彌漫性邊緣清楚的斑點狀陰影,如病情進展,融合成大片陰影,可有空洞形成。
②曲菌球:此型兒童罕見。本菌寄生于肺部慢性壞死病灶的空腔內(nèi),常在支氣管擴張、肺結(jié)核空洞、慢性肺膿腫基礎上發(fā)生。除原發(fā)病癥狀外,可有咯血、咳嗽、胸痛、胸悶,尤以咯血最為常見。胸部X線的特征為:癥狀輕微而X改變明顯。
③變態(tài)反應性曲菌?。?/strong>過敏體質(zhì)的患者于吸入含曲菌孢子的塵埃5~6小時后,可發(fā)生哮喘、發(fā)熱,一般數(shù)日后可緩解,但可反復發(fā)作多年,發(fā)作時可有頭痛、胸痛、噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀,嚴重時可咯血痰和痰栓。
2. 真菌性肺炎的輔助檢查
⑴病原學檢查:取痰、咽拭子、支氣管吸取物涂片直接鏡檢找菌絲和孢子,或取血、痰、局部受損組織反復做真菌培養(yǎng),必要時取受損組織或淋巴結(jié)活檢可以作出診斷。
⑵血清學檢查:檢測隱球菌莢膜多糖體抗原或曲霉菌的乳甘露糖多糖抗原,可用于高危人群的早期診斷;血清(1→3)-β-D-葡萄糖使真菌細胞壁的重要成分,不僅可用于早期診斷深部真菌感染,還可監(jiān)測其血漿中含量變化以提示患者對抗真菌藥治療的反應。
【真菌性肺炎的治療】
確診后停用一切抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。若已合并細菌感染,應選用有效抗生素,長期使用糖皮質(zhì)激素者需逐漸減量至停藥。酌情選用一種抗真菌藥物治療,但要防止過分強調(diào)抗菌藥物,治療本病的關鍵問題是發(fā)揮內(nèi)因的作用。
1.真菌性肺炎支持治療:
積極治療原發(fā)病,盡可能減少真菌繁殖機會。加強護理,補充維生素,特別是維生素B族,飲食中要有足夠的營養(yǎng)及熱量,酌情少量多次輸新鮮血漿及全血。或用轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽(5~10mg/d),連用5~7天、免疫球蛋白等。
2. 真菌性肺炎真菌治療:
①白色念珠菌肺炎首選氟康唑:3~6 mg/(kg.d),每天1次,口服或靜滴,<1歲不宜使用。其對肝功能的損害比兩性霉素重,而對腎功能損害比兩性霉素輕,兩藥可合用。
②兩性霉素B:為廣譜抗真菌藥,口服不吸收,必須由靜脈滴入。開始劑量宜小,0.05~0.1mg/(kg.d),分3次口服;于2周左右漸增至1mg/(kg.d);以后改為隔日靜脈滴注,療程至少30天;病情嚴重或腦膜炎患者,療程可長至10周以上。必要時可霧化吸入。該藥毒副作用較大,可靜注氫化考的松以減輕之;對發(fā)熱寒戰(zhàn)等,可于用藥前給阿司匹林、冬眠靈、非那根等。應用此藥時,注意每周復查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。近年來研制成功的脂質(zhì)體兩性霉素B的毒性為常規(guī)兩性霉素B的1/10,療效與之相同,其腎臟毒性作用相對少。對大齡兒童及成人,如果腎功能不全嚴重,或正在用環(huán)孢菌素治療或?qū)尚悦顾夭荒褪?,則考慮應用脂質(zhì)體兩性霉素B。
③5-氟胞嘧啶:100~150mg/(kg.d),分3~4次口服,本品單用易產(chǎn)生耐藥性,往往與兩性霉素B連用,連用時兩性霉素B劑量可減少1/3~1/2,一般療程為2~3個月以上。
④大蒜:有抑制真菌生長的作用,可搗汁加糖口服;或大蒜素60~120mg/d,靜滴,或10~20mg/次,口服,3次/天。
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