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    胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic tumor，PCT）是少見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤，包括胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤和囊腺癌。我院外科自1985年1月至2006年12月間共收治胰腺囊性腫瘤（PCT）患者11例，現(xiàn)就本組11例胰腺囊性腫瘤（PCT）的臨床資料進(jìn)行分析并結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)胰腺囊性腫瘤（PCT）的診斷及治療問(wèn)題進(jìn)行探討。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料

    本組男5例，女6例，年齡為19～71歲，平均49歲。病程10d至21年。上腹隱痛或飽脹不適10例，上腹部捫及腫塊3例，發(fā)熱1例。無(wú)癥狀、僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)1例。既往有腹部外傷史2例。合并腎囊腫2例。腫瘤位于胰頭部4例，胰體尾部5例，全胰2例。

    1.2 輔助檢查

    全組B超檢查9例，均顯示胰腺囊性占位性病變，包膜完整，單囊或多囊，多數(shù)囊內(nèi)有分隔。CT檢查11例，均顯示胰腺囊性腫塊，邊界清楚，囊腫有分隔，4例呈多房性，囊壁厚薄不均，3例囊壁有鈣化。本組均未做逆行胰膽管造影和核磁共振成像檢查。6例檢查血清癌胚抗原均正常，4例檢查囊液CEA均升高，但全組均未作血清和囊液的CA199檢查。血糖升高3例，全組11例血、尿淀粉酶均正常。

    1.3 病理檢查

    11例囊性腫瘤中7例為單發(fā)囊性，4例為多發(fā)囊性。瘤體直徑最小為4cm，最大為11cm。胰腺黏液性囊腺瘤6例，漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺癌3例。

    2.結(jié)果

    本組11例中術(shù)前診斷為胰腺囊性腫瘤（PCT）僅6例，誤診為胰腺假性囊腫4例，誤診為膽總管囊腫1例，誤診率為45.4%。全組均行手術(shù)治療，其中8例良性腫瘤中行胰頭部囊性腫瘤切除術(shù)2例，胰體尾部切除和脾切除術(shù)1例，囊性腫瘤局部切除術(shù)2例，囊腫空腸RouxY吻合術(shù)3例，其中有1例患者術(shù)后并發(fā)胰性腹水，經(jīng)腹腔置管引流及使用抑制胰腺分泌藥物等治療后好轉(zhuǎn)出院，其余患者均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，全組無(wú)手術(shù)死亡。3例胰腺黏液性囊腺癌患者行胰體尾部切除和脾切除術(shù)1例，因胰腺囊腺癌晚期伴囊內(nèi)出血壞死，無(wú)法手術(shù)切除，僅行囊壁活檢、囊腔內(nèi)置管引流術(shù)1例，另有1例患者21年前曾在我科行胰尾部囊腺瘤空腸RouxY吻合術(shù)，本次因發(fā)熱2周、左上腹痛9d入院，CT示胰尾部囊性腫塊，再次行胰腺體尾部、脾、空腸橋襻切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：胰尾部黏液性乳頭狀囊腺癌，浸潤(rùn)脾臟被膜，考慮為胰腺粘液性囊腺瘤內(nèi)引流術(shù)后癌變。本組術(shù)后隨訪6例，隨訪時(shí)間1～7年，其中2例胰腺黏液性囊腺癌已分別隨訪2年和3年半時(shí)間，均健在。另外1例胰腺黏液性囊腺癌和4例囊腺瘤患者失訪。

    3.討論

    胰腺囊性腫瘤（PCT）臨床較少見(jiàn)，約占胰腺囊性疾病的10%～15%，占胰腺腫瘤的1%，囊腺瘤與囊腺癌之比約為1.5∶1。本病多見(jiàn)于女性，本組女性占54.5%。臨床表現(xiàn)主要有上腹部疼痛，悶脹不適，上腹部腫塊等。約10%～30%的患者無(wú)任何癥狀，僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，但本組僅1例無(wú)癥狀。本組伴有糖尿病3例，占27.3%。

    3.1 胰腺囊性腫瘤（PCT）的診斷

    胰腺囊性腫瘤（PCT）臨床誤診率較高，本組高達(dá)45.4%，但均為早年收治的患者，當(dāng)時(shí)缺乏有效的影像學(xué)檢查手段及對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。目前胰腺囊性腫瘤（PCT）的診斷主要依賴影像學(xué)檢查。腹部B超和CT可顯示腫瘤部位、大小及其與周圍臟器間的關(guān)系，還可顯示病灶呈單囊或多囊，并可觀察囊內(nèi)容物、囊壁及其間隔等的形態(tài)特征，囊腔呈多房性是胰腺囊性腫瘤（PCT）的可靠征象之一，有助于本病的診斷與鑒別診斷。B超和CT還可提示有無(wú)肝臟或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組B超檢查9例、CT檢查11例，均顯示胰腺部位囊性腫塊，邊界清楚，囊腫有分隔，囊壁厚薄不均，4例呈多房性，3例囊壁有鈣化。我們認(rèn)為B超是診斷本病的首選方法，當(dāng)B超提示本病時(shí)，可進(jìn)一步做CT增強(qiáng)掃描，觀察囊壁血供等情況。何新紅等報(bào)道MRI對(duì)胰腺囊性腫瘤（PCT）的診斷具有高度敏感性，對(duì)術(shù)前定性很有價(jià)值。由于胰腺囊腺癌具有較豐富的血供，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影檢查以資與胰腺假性囊腫（PPC）以及血供不豐富的胰腺癌相區(qū)別。ERCP檢查有助于鑒別慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫（PPC）、膽總管囊腫和胰腺導(dǎo)管內(nèi)癌，但對(duì)囊腺癌與囊腺瘤的鑒別幫助不大。本組11例均未行MRI、血管造影和ERCP等檢查，也是導(dǎo)致誤診的重要原因之一。

    胰腺囊性腫瘤（PCT）與胰腺假性囊腫（PPC）的鑒別要點(diǎn)：
    ①胰腺囊性腫瘤（PCT）多無(wú)胰腺炎和胰腺損傷史，以女性年長(zhǎng)者多見(jiàn)，而胰腺假性囊腫（PPC）則多見(jiàn)于男性青壯年，常有胰腺炎和胰腺損傷史。但本組2例胰腺囊性腫瘤（PCT）患者曾有腹部外傷史，增加了鑒別難度。
    ②胰腺囊性腫瘤（PCT）血清淀粉酶正常，而胰腺假性囊腫（PPC）在急性期常有淀粉酶升高。
    ③B超和CT檢查：胰腺囊性腫瘤（PCT）一般為多囊或有分隔，囊壁光整且厚薄不均，常有囊壁鈣化，與鄰近臟器很少粘連，胰腺其他部位正常。而胰腺假性囊腫（PPC）囊壁厚、不透明，多為單個(gè)，可與鄰近臟器粘連。本組4例腫瘤呈多房性，3例囊壁有鈣化。
    ④ERCP檢查可顯示胰腺囊性腫瘤（PCT）胰管被堵塞或有胰管移位，囊腫與胰管多不相通，但約有70%的胰腺假性囊腫（PPC）急性期多與胰管相通。因此，術(shù)前可憑借ERCP檢查進(jìn)一步將胰腺囊性腫瘤（PCT）與胰腺假性囊腫（PPC）和膽總管囊腫相鑒別，但遺憾的是本組均未做ERCP檢查，導(dǎo)致術(shù)前誤診率較高。
    ⑤胰腺囊性腫瘤（PCT）血管造影顯示囊壁血管豐富或包繞、有腫瘤血管或血管性包膜，而胰腺假性囊腫（PPC）則血管很少或血管受壓移位。但本組也均未做該項(xiàng)檢查。
    ⑥囊壁活檢如有上皮內(nèi)襯應(yīng)考慮為腫瘤，否則為胰腺假性囊腫（PPC）。
    ⑦經(jīng)充分減壓引流后，囊腫仍持續(xù)存在、不縮小，則提示為堅(jiān)硬的腫瘤性囊壁，且可能為惡性。
    ⑧囊液檢查：B超引導(dǎo)下或術(shù)中直接抽取囊內(nèi)液體測(cè)定淀粉酶、CEA、CA199以及作細(xì)胞學(xué)檢查，有助于胰腺囊性腫瘤（PCT）與胰腺假性囊腫（PPC）的鑒別。胰腺囊性腫瘤（PCT）囊液清而粘，淀粉酶正常，而CEA或CA199可明顯升高，脫落細(xì)胞學(xué)檢查有診斷意義；胰腺假性囊腫（PPC）囊液灰白或陰溝水樣，淀粉酶含量高。本組4例胰腺囊性腫瘤（PCT）囊內(nèi)液CEA均升高，但很遺憾均未做CA199和脫落細(xì)胞學(xué)檢查。
    ⑨術(shù)中探查：胰腺囊性腫瘤（PCT）與鄰近臟器少有粘連，常為多囊性，囊壁厚薄不均，囊壁多有鈣化，切面呈多房性，不與胰管相通。囊內(nèi)含有不同渾濁度和粘稠度的液體。胰腺假性囊腫（PPC）與周圍臟器粘連緊密，常呈單腔，囊壁厚度較均勻一致，囊液大多渾濁。但確診仍有賴于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病理學(xué)檢查。術(shù)中活組織檢查應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)多處取材，方能確定其性質(zhì)。

    3.2 胰腺囊性腫瘤（PCT）的治療

    胰腺漿液性囊腺瘤絕大多數(shù)為良性，可作腫瘤局部切除術(shù)，但近年報(bào)道也有惡性的可能，約占漿液性囊腺瘤的3%。胰腺黏液性囊腺瘤具惡性傾向，為癌前病變，或本身即為惡性腫瘤，故應(yīng)按惡性腫瘤處理為妥。胰腺囊腺癌惡性程度較低，以局部浸潤(rùn)為主，發(fā)展較慢，轉(zhuǎn)移較遲，手術(shù)治療效果較好，因此多主張積極手術(shù)治療。對(duì)腫瘤位于胰頭部者可行胰頭十二指腸切除術(shù)，對(duì)腫瘤位于胰體尾部者則行胰體尾部切除加脾切除術(shù)，如為良性囊性腫瘤患者，也可保留脾臟。術(shù)中應(yīng)盡可能保持腫瘤完整性切除，否則有導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)種植性播散之虞。

    胰腺囊性腫瘤（PCT）原則上不應(yīng)行囊腫內(nèi)引流或外引流術(shù)，對(duì)于胰腺囊腺癌，更不可輕易行囊腫內(nèi)引流或外引流術(shù)，因?yàn)橐餍g(shù)達(dá)不到手術(shù)治療目的，反而會(huì)增加囊腫感染的機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，延誤根治性手術(shù)的時(shí)機(jī)。但本組行囊腫引流術(shù)4例，其中囊腫空腸RouxY吻合術(shù)3例，有1例已隨訪7年，療效滿意。另1例晚期囊腺癌患者行囊腫活檢、囊腔內(nèi)置管引流術(shù)。我們認(rèn)為，對(duì)囊腫巨大或病灶累及全胰的多發(fā)性胰腺囊性腫瘤患者、特別是老年患者伴有并存病或手術(shù)耐受性較差者，為緩解癥狀，也可將內(nèi)引流或外引流術(shù)作為權(quán)宜之計(jì)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。本組有1例患者行胰尾部囊腺瘤空腸RouxY吻合術(shù)后21年才發(fā)現(xiàn)癌變，可見(jiàn)其癌變過(guò)程是較為漫長(zhǎng)的。對(duì)于巨大胰腺囊腺癌無(wú)法切除者，曾有作者采用經(jīng)囊腔內(nèi)置管化療后，再行二期根治手術(shù)的報(bào)道，但本組尚無(wú)這方面的經(jīng)驗(yàn)。