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    嚴(yán)重創(chuàng)傷之后常發(fā)生低體溫，曾被認(rèn)為是機(jī)體代謝降低、創(chuàng)傷后抑制期常見現(xiàn)象。隨著國內(nèi)外臨床與基礎(chǔ)研究工作的深入，認(rèn)為低體溫實(shí)際上是一種創(chuàng)傷后容易被忽視的并發(fā)癥，能使機(jī)體產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理變化，是預(yù)后不良的重要標(biāo)志之一。低體溫對機(jī)體的損害作用越來越引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，淺低溫（約降低1～2℃）可使心臟不良事件的發(fā)生率和手術(shù)切口感染率增加3倍，延長住院時間20%，明顯增加手術(shù)出血量和異體血輸血需要量，并且隨著低溫程度越重，持續(xù)時間越長，對機(jī)體的損害越強(qiáng)。Jurkovich等發(fā)現(xiàn)在71例成年創(chuàng)傷患者中，體核溫度低于32℃者，死亡率100%，認(rèn)為低溫是獨(dú)立于休克、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分、復(fù)蘇時液體需要量之外的一個重要因素。低體溫是創(chuàng)傷后圍手術(shù)期最常見的溫度異常，體溫過高比較罕見（多發(fā)生于被動性體溫過高或惡性高熱），故本文主要討論嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)中體溫管理。

    一、創(chuàng)傷后低體溫機(jī)制

    相對穩(wěn)定的體溫是生理功能正常執(zhí)行的必要條件。低體溫的形成離不開產(chǎn)熱和散熱這一對立過程，是機(jī)體產(chǎn)熱減少或散熱增加或兩者一起導(dǎo)致的后果。

    1.創(chuàng)傷引起低體溫：熱量丟失在創(chuàng)傷現(xiàn)場就開始，創(chuàng)傷并發(fā)低體溫的發(fā)生機(jī)制主要有兩種假說：
    （1）代謝衰竭假說：機(jī)體在創(chuàng)傷后早期是抑制期，因組織的低灌注、低氧血癥，尤其是組織的攝氧、耗氧能力明顯下降，使機(jī)體的代謝下降到極限，不能產(chǎn)生足夠的熱量以維持體溫；
    （2）休克代償假說：創(chuàng)傷后休克與低體溫往往同時存在而又相互影響，低血壓或低氧血癥使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)下移，抑制了寒顫反應(yīng)等耗氧產(chǎn)熱活動，這種對低體溫的生理性接受被認(rèn)為是機(jī)體對創(chuàng)傷的一種保護(hù)性機(jī)制，是機(jī)體對創(chuàng)傷的適應(yīng)能力。

    2.麻醉對體溫影響：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通常需要手術(shù)治療，麻醉期間多種因素造成的低體溫是目前圍手術(shù)期最常見的溫度失調(diào)。

    全身麻醉期間低體溫表現(xiàn)具有一定特征性。中心溫度首先快速下降，隨后緩慢線性降低，最后逐漸穩(wěn)定，并且隨后保持基本不變。這種典型溫度降低模式的每一階段都有不同的病因?qū)W基礎(chǔ)。揮發(fā)性麻醉藥可通過其直接的外周作用而引起血管擴(kuò)張。更重要的是，這類藥物還抑制緊張性溫度調(diào)節(jié)性血管收縮作用，從而導(dǎo)致動靜脈分流，血管擴(kuò)張。盡管如此，麻醉藥引起的血管擴(kuò)張只輕度增加皮膚熱量丟失。麻醉藥可降低代謝率20%～30%。但是，即使這種熱量丟失增加與熱量生成減少的復(fù)合作用也不足以解釋麻醉最初1h內(nèi)為何中心溫度降低0.5～1.5℃。理解中心溫度早期下降的關(guān)鍵是要認(rèn)識到正常體熱并不是均衡分布的。中心溫度只代表身體一半的組織（大部分是軀干和頭部）溫度，其他部分的溫度要比中心溫度低2～4℃。

    正常情況下，緊張性溫度調(diào)節(jié)性血管收縮作用維持著這種中心-外周溫度梯度。然而麻醉藥誘發(fā)的血管擴(kuò)張使中心熱量流向外周。這種熱量再分布可溫暖四周，但卻是以中心溫度的降低為代價(jià)的。在開始再分布性低體溫后，中心溫度一般呈緩慢線性降低，持續(xù)2～4h。這種降低簡單來說就是熱量丟失超過代謝產(chǎn)熱的結(jié)果。麻醉3～4h后，中心溫度通常達(dá)到一個平臺期，并在整個手術(shù)期間保持相對穩(wěn)定。對于保持相對溫暖的患者來說，中心溫度的平臺期可能只是表示體熱穩(wěn)態(tài)（熱量產(chǎn)生等于熱量丟失）。但是，另一方面該平臺期與外周溫度調(diào)節(jié)性血管收縮相關(guān)；當(dāng)中心溫度處于33～35℃時可觸發(fā)血管收縮。

    椎管內(nèi)麻醉可抑制體溫調(diào)控的諸多方面。椎管內(nèi)麻醉可降低血管收縮與寒顫閾值，輔助藥物和高齡可進(jìn)一步降低該閾值。一旦觸發(fā)，寒顫的增益與最大反應(yīng)強(qiáng)度可降至正常的一半。最后，行為溫度調(diào)節(jié)削弱。結(jié)果是椎管內(nèi)麻醉期間，寒冷防御的觸發(fā)溫度低于正常；一旦觸發(fā)，防御效率較低；患者常常意識不到自己處于低體溫狀態(tài)。由于椎管內(nèi)麻醉期間仍少見中心溫度的監(jiān)測，因此這些患者實(shí)際上常常出現(xiàn)未被發(fā)覺的低體溫。

    3.其他因素對體溫的影響：在手術(shù)救治過程中還存在以下影響體溫的因素：
    （1）環(huán)境溫度的影響：由于醫(yī)患對室溫要求的差異，室溫調(diào)節(jié)不當(dāng)或不及時，使手術(shù)室溫度相對降低；手術(shù)室轉(zhuǎn)入恢復(fù)室的運(yùn)送途中，室外溫度低于室內(nèi)等因素均可導(dǎo)致體溫下降。
    （2）輸液輸血的影響：手術(shù)中輸注大量溫度較低的液體，特別是輸入大量庫血，可明顯降低機(jī)體體溫。有研究報(bào)道，室溫下每輸入1000ml液體或1U的4℃庫血，可使體溫下降0.25～0.5℃。
    （3）手術(shù)中體腔開放的影響：胸腹腔大手術(shù)，切口及器官長時間暴露于環(huán)境溫度下；手術(shù)中反復(fù)用鹽水沖洗，液體可帶走大量體熱，加之沖洗液浸濕大量巾單；術(shù)前皮膚消毒；均可導(dǎo)致機(jī)體大量熱量丟失，使體溫下降。
    （4）年齡因素的影響：兒童體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，體溫易隨室溫下降而下降。如<1歲嬰兒常溫下手術(shù)1h體溫可下降0.5℃；手術(shù)2h以上可下降3～4℃。老年人基礎(chǔ)代謝率低，體溫下降的發(fā)生率也較高。

    二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫分類及分級

    溫度由中樞結(jié)構(gòu)（主要是下丘腦）來調(diào)節(jié)，它首先整合來自皮膚表面、神經(jīng)軸和深部組織等溫度傳入信號，再與閾值溫度進(jìn)行比較，以進(jìn)行每次溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)。人體正常體溫通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持核心體溫在36℃左右。熱穩(wěn)態(tài)要求環(huán)境熱丟失量等于代謝產(chǎn)熱量；熱丟失量超過產(chǎn)生量時就可出現(xiàn)低體溫。

    1.低體溫分類：包括兩類：
    （1）原發(fā)性低體溫，指因環(huán)境導(dǎo)致的體熱喪失超過體熱產(chǎn)生所致的低體溫。創(chuàng)傷后脫去衣物、打開體腔、輸入大量液體，以及應(yīng)用肌松藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和止痛藥等都可加重原發(fā)性低體溫。其相關(guān)影響因素包括脫險(xiǎn)時間、損傷嚴(yán)重度、出血量、年齡和是否飲酒等。兒童和老年人尤其容易發(fā)生；
    （2）繼發(fā)性低體溫，指體熱產(chǎn)生減少所致的體溫。正常體熱是氧耗的結(jié)果，當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克時，氧耗下降，機(jī)體產(chǎn)熱明顯減少。

    2.低體溫分級：一般將低體溫分為3級：
    （1）輕度低體溫：核心溫度為34～35℃，患者自我感覺不舒適，當(dāng)寒顫出現(xiàn)時加速氧消耗使病情不穩(wěn)定而進(jìn)入危險(xiǎn)狀態(tài)；
    （2）中度低體溫：核心溫度為32～34℃，患者生理功能下降，然而早期在數(shù)小時內(nèi)，通過某些干預(yù)因素可使體溫恢復(fù)；
    （3）重度低體溫：核心溫度<32℃，此時機(jī)體將完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動地接受或丟失熱量，是一種對生命極具威脅的狀態(tài)。

    三、嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫的防止

    1.嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫預(yù)防：術(shù)前根據(jù)患者的病情、年齡、手術(shù)種類、胸腹腔內(nèi)臟暴露的面積、手術(shù)時間及皮膚的完整性（如燒傷、皮炎、皮疹、壓瘡等），評估手術(shù)期間是否有體溫下降的可能以及其下降的程度，并且無論采用何種麻醉方式，均建立患者體溫監(jiān)護(hù)，制訂保溫措施。在患者進(jìn)入手術(shù)室前15min，將室溫控制在22～24℃（現(xiàn)在主要的方法是啟動空調(diào)系統(tǒng)控制室內(nèi)溫度），施行麻醉或消毒皮膚時，則調(diào)至25～28℃。

    通過非術(shù)區(qū)皮膚覆蓋可以減少熱量散發(fā)。一層覆蓋物可減少30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。因此，還需使用一些主動加溫方法，如使用電熱毯、循環(huán)水墊、充氣加溫、輻射加溫及負(fù)壓加溫等。

    將要輸注的液體和血制品加溫，可用溫水浴，也可用各種輸液加熱器。Santoro等對100例健康人應(yīng)用不同溫度液體靜脈輸注的研究表明：液體或血液保持36.5～37℃可獲得安全、可靠、舒適，以及對藥物成分無影響的效果，但指出有些藥物如青霉素、維生素C等不能加溫。沖洗胸、腹腔的液體也應(yīng)適當(dāng)加溫，避免冷沖洗液帶來的低溫反應(yīng)。

    此外，機(jī)械通氣患者應(yīng)注意氣體濕化和加溫，這時加溫的水浴增濕器比加熱和濕氣交換裝置更有效。

    2.嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫治療：復(fù)溫措施包括體表復(fù)溫法與中心復(fù)溫法。采用體表復(fù)溫法可能發(fā)生外周循環(huán)衰竭，稱復(fù)溫性休克，其發(fā)生機(jī)制主要是機(jī)體淺層和中層已復(fù)溫，而心臟仍未復(fù)溫，以至不能搏出足夠的血液以供應(yīng)外周組織的需要，加之外周血管由于加溫而擴(kuò)張，部分血液淤滯于擴(kuò)張的外周血管內(nèi)，使機(jī)體的有效循環(huán)血容量進(jìn)一步下降。中心復(fù)溫法熱輸送率高，效果好。中心復(fù)溫法包括心肺旁路和體外旁路血管循環(huán)加溫法。但由于其操作復(fù)雜，設(shè)備昂貴，限制了其在臨床上的應(yīng)用。最近，國外提出一種利用特殊導(dǎo)管進(jìn)行血管內(nèi)復(fù)溫的新的模式，并且已成功應(yīng)用于臨床。但是目前，加溫輸液仍不失為臨床上治療低體溫較為方便有效的中心復(fù)溫法之一。臨床復(fù)溫常采用的方法：強(qiáng)力空氣加熱設(shè)備、加溫水毯或輻射加熱器等外源性裝置；使用預(yù)先加溫的液體、高容量液體加溫（如快速輸液系統(tǒng)）、胃灌洗、膀胱灌洗、腹腔和胸腔灌洗等內(nèi)源性復(fù)溫方法。

    在全麻狀態(tài)下，氨基酸的產(chǎn)熱作用是平常的5倍，因此術(shù)中靜脈輸注氨基酸可抑制低體溫發(fā)生。

    綜上所述，創(chuàng)傷及手術(shù)麻醉引起的低溫不能簡單認(rèn)為是一種一過性的臨床現(xiàn)象，它加劇了創(chuàng)傷患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，積極有效地防止低溫將有助于提高創(chuàng)傷復(fù)蘇的質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。（嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)中體溫管理 閆紅）