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    影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對高危人群的定期篩查，使得越來越多的早期或亞臨床期肝癌被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)國際上常用的巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期標準，早期肝癌是指單個腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm，或結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個，每個直徑≤3 cm，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A或B級；如單個結(jié)節(jié)直徑＜2 cm，肝功能A級又稱極早期肝癌。目前早期肝癌的治療方法很多，傳統(tǒng)手術(shù)切除、肝移植以及射頻消融等治療均占有一席之地，有關(guān)不同方法之間孰優(yōu)孰劣的爭論也很多，我們建議應(yīng)多學(xué)科合作，針對患者實際病情選擇個體化綜合治療方案。本文重點介紹早期肝癌的多學(xué)科綜合治療。

    一、肝臟切除術(shù)是早期肝癌的治療首選

    隨著人們對肝臟解剖認識的深化、現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及病灶精確定位手段的出現(xiàn)，肝臟切除術(shù)式已由不規(guī)則肝切除向解剖性肝切除乃至精準性肝切除發(fā)展。

    不規(guī)則肝切除是指切除邊緣距離腫瘤至少1 cm的局部切除或楔形切除，優(yōu)點在于對那些合并肝硬化的患者可保留較多肝組織，但手術(shù)根治性效果欠佳，患者的遠期生存率不令人滿意，而能否做到根治性肝癌切除術(shù)對于肝癌患者的預(yù)后相當(dāng)重要。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要原因是腫瘤細胞可通過門靜脈系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移，解剖性肝切除則是將腫瘤所在肝段或肝葉按Couinaud分段法進行完整切除，其特別強調(diào)腫瘤容易沿同一肝段或肝葉門靜脈進行播散，這對早期肝癌手術(shù)治療的根治性與否非常重要。Hasegawa等報道，解剖性肝切除肝癌患者的5年生存率和無瘤生存率分別為66%和35%，要遠遠高于同期的不規(guī)則肝切除，后者僅為35%和16%（P＜0.01）。

    除了考慮腫瘤能否接受根治性切除之外，肝臟切除術(shù)前還需對肝臟儲備功能做出評估，目前臨床上一般以Child-Pugh分級評分作為主要依據(jù)，我們則常規(guī)進行吲哚菁綠（Indo Cyanine Green，ICG）15 min潴留率（簡稱ICG 15）和腹部螺旋CT肝體積測定來評價肝臟儲備功能。術(shù)中可采用超聲引導(dǎo)定位來保護重要血管分支，新的肝實質(zhì)離斷方法如螺旋水刀和超聲吸引刀（CUSA）等可顯著降低術(shù)中出血量，研究證實，肝臟切除術(shù)中出血量與患者術(shù)后并發(fā)癥、生存率和無瘤生存期（DFS）顯著相關(guān)?？傊?，近年來出現(xiàn)的各種新理念和新技術(shù)使得肝臟切除術(shù)較以往更加安全，既提高了手術(shù)切除率，也降低了手術(shù)死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率。

    當(dāng)然，傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)也存在很多不足，如手術(shù)創(chuàng)傷較大、肝功能損害較重等。與傳統(tǒng)開腹肝臟切除相比，腹腔鏡下肝癌切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，對于位于肝臟表面的早期肝癌切除具有一定優(yōu)勢，如果能夠借助于腹腔鏡下超聲定位的幫助，在保證足夠安全切除范圍的前提下，腹腔鏡下早期肝癌切除有可能達到與開腹手術(shù)相似的效果。需要注意的是，腫瘤的根治性原則是首要的，應(yīng)堅決避免因操作技術(shù)失誤而導(dǎo)致醫(yī)源性腫瘤播散的嚴重后果。

    二、嚴格把握肝癌肝移植適應(yīng)癥

    1996年，意大利的Mazzaferro等提出肝癌肝移植的Milan標準，有趣的是，這一標準與BCLC關(guān)于早期肝癌的定義基本吻合，提示肝移植的最佳適應(yīng)癥是早期肝癌。由于我國多數(shù)肝癌患者合并肝硬化，肝臟儲備功能的不足和腫瘤的多中心生長使肝臟切除術(shù)難以兼顧根治性和安全性，而肝移植則能夠在保證根治性的同時又不受肝臟儲備功能的限制，同時對門靜脈高壓癥等多種并發(fā)癥也有改善作用。從現(xiàn)有資料分析，早期肝癌患者接受肝移植的術(shù)后遠期生存率與肝臟切除術(shù)相近，而從理論上講，肝移植更適合那些合并肝功能不全的肝癌患者，目前尚缺乏對兩種治療方法的隨機對照研究證據(jù)。

    不過可以肯定的是，肝移植可治愈很多超出早期肝癌標準的肝癌患者，根據(jù)來自歐美國家36個器官移植中心的1556例肝癌肝移植患者資料，Milan標準的提出者Mazzaferro又提出up-to-seven標準，或稱為新Milan標準，即腫瘤數(shù)目及最大腫瘤直徑（cm）之和不超過7，符合這一標準的肝癌患者5年生存率為71.2%，與符合Milan標準的肝癌肝移植患者5年生存率（73.3%）基本接近。

    在我國乃至世界范圍都存在供體肝源短缺的問題，此外，住院費用高、移植相關(guān)并發(fā)癥以及終生服用免疫抑制藥物等因素都限制了肝移植的大規(guī)模推廣，特別是在我國，肝移植不宜作為可切除早期肝癌的首選，而國外目前對于肝功能良好的早期肝癌也通常首選肝臟切除術(shù)，肝移植適用于那些合并嚴重肝硬化和門靜脈高壓癥，或者作為肝臟切除后出現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或肝功能衰竭時的補救性治療，有研究證實補救性肝移植能夠達到與一期肝移植相似的效果；但也有學(xué)者提出，肝切除后再進行補救性肝移植的手術(shù)死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率較高，因此認為一期肝移植是早期肝癌的最佳選擇。目前尚缺乏對這兩種手術(shù)效果的大樣本隨機對照研究證據(jù)，對于早期肝癌患者到底應(yīng)選擇肝移植還是肝切除治療的爭論還會長期存在。

    三、早期肝癌的消融治療

    消融治療主要包括經(jīng)皮穿刺乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI），冷凍治療（cryoablation，CA），激光（laser ablation，LA），微波（microwave ablation，MWA），體外聚焦超聲波（focused ultrasound，F(xiàn)US）及射頻組織消融（radiofrequency ablation，RFA）等，可有經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡、開腹三種途徑，最常用的是在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進行。消融治療的原理在于借鑒外科治療腫瘤的經(jīng)驗，通過物理或化學(xué)手段將腫瘤及周圍1 cm左右的組織完全破壞以達到治療目的，所以從理論上講消融治療能取得與不規(guī)則肝切除同樣的效果。

    1995年Rossi最先報道RFA成功治療小肝癌，截至目前已有數(shù)萬例肝癌患者接受RFA治療，Tateishi等報道接受初次RFA治療的肝癌患者5年生存率達54.3%。與肝臟切除術(shù)相比，消融治療的優(yōu)點在于微創(chuàng)、方便、可反復(fù)進行而不必切除腫瘤，在一定程度上彌補了肝臟切除術(shù)的不足，為那些無法耐受手術(shù)的患者提供了更多的治療選擇。研究報道，對于伴有肝硬化的早期肝癌患者，手術(shù)切除的總體生存率和無瘤生存率雖高于RFA，但在Child-Pugh B級、多發(fā)腫瘤或直徑≤3 cm單個腫瘤患者中二者無顯著差異。此外，消融治療還可用于治療手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的腫瘤，對血供豐富的腫瘤，也可先行肝動脈栓塞（TACE）阻斷血供后再作消融，可明顯提高腫瘤滅活率。

    根據(jù)2009年我國《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》，對于直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無血管、膽管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于早期肝癌到底是選擇肝臟切除還是消融治療尚存有爭議，需要大樣本多中心隨機對照研究才能得出結(jié)論，現(xiàn)有的一些研究則提示消融治療和肝臟切除術(shù)的生存率無差異，但肝臟切除術(shù)在DFS及復(fù)發(fā)方面更佳。其實二者各有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)患者肝功能、腫瘤大小、數(shù)目、位置，各醫(yī)療單位技術(shù)力量及患者意愿等進行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因為手術(shù)可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)，這一點是消融治療無法實現(xiàn)的，而對于位于肝臟深部、直徑＜2 cm的單個肝癌，局部消融治療可達到與手術(shù)切除相似的療效，特別在肝功能不佳者中更具優(yōu)勢。

    四、其他輔助治療手段

    TACE是早期肝癌的一種重要輔助治療手段，雖然僅通過栓塞和化療難以殺滅全部癌細胞，但可在肝臟切除術(shù)后聯(lián)合使用來降低腫瘤復(fù)發(fā)機會，我們推薦在術(shù)后1個月左右開始第一次TACE，然后根據(jù)患者病情每3～4個月進行一次，持續(xù)1年；另外，有研究證實超聲引導(dǎo)下行肝段染色和肝臟切除術(shù)并配合術(shù)中肝段門靜脈阻斷灌注化療比單純肝臟切除術(shù)效果更佳；此外，TACE還可與消融治療聯(lián)合，或者用于等待肝移植的早期肝癌患者來抑制癌細胞生長，延長患者等待時間；對于合并肝炎病毒感染的肝癌患者，積極抗病毒治療可延緩肝纖維化的進展，保護肝功能，提高手術(shù)耐受力，同時在一定程度上也有可能降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率。總之，肝移植和微創(chuàng)消融技術(shù)的長足發(fā)展對傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)造成巨大沖擊，也因此促使肝臟切除術(shù)的不斷發(fā)展和改進。目前，對于早期肝癌的治療仍然是以外科手術(shù)為主的綜合治療方式，既要徹底清除肝臟腫瘤病灶，又要最大限度保留足夠的功能性肝組織。為每個早期肝癌患者選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，使其獲得長期無瘤生存，提高生活質(zhì)量是我們所關(guān)注的問題，也是我們努力實現(xiàn)的目標。（早期肝癌的多學(xué)科綜合治療 王東）