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    2012年3月，《中華消化雜志》邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)消化領(lǐng)域的部分專(zhuān)家共聚上海，探討了上消化道出血診療中的熱點(diǎn)問(wèn)題、質(zhì)子泵抑制劑（ proton pump inhibitor，PPI）的藥理特性及最佳治療方案，現(xiàn)將主要內(nèi)容報(bào)道如下。

    一、關(guān)于2012年《潰瘍出血患者處理指南》的討論

    2012年2月7日，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ American Collegeof Gastroenterology，ACG）頒布了《潰瘍出血患者處理指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），該《指南》就一些臨床實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行了論述，提供了遞進(jìn)式（ step-wise）的推薦意見(jiàn)，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。《指南》要點(diǎn)如下。

    1.初始評(píng)估與危險(xiǎn)分層：①輸血目標(biāo)應(yīng)使患者Hb≥70 g/L，對(duì)于臨床證據(jù)顯示血管內(nèi)容量不足或有共存疾?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈性心臟病）的患者，其Hb的目標(biāo)值應(yīng)更高（有條件者推薦）。②應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并按需啟用復(fù)蘇措施（強(qiáng)烈推薦）。③以下患者可考慮直接從急診室出院：尿素氮<6.5 mmol/L、Hb男性≥130 g/ L （女性≥120 g/ L）、收縮壓≥110 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa）、脈率<100次/min，無(wú)黑便、暈厥、心力衰竭和肝病等表現(xiàn)或共存疾病，這些患者需要干預(yù)治療的可能性<1%（有條件推薦）。

    2.內(nèi)鏡檢查前藥物治療：①內(nèi)鏡檢查前30 min可考慮靜脈輸注紅霉素250 mg，以提高診斷率，減少內(nèi)鏡復(fù)查，但紅霉素并不能改善臨床轉(zhuǎn)歸（有條件推薦）。②內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI（如靜脈推注80 mg后進(jìn)行8 mg/h輸注）可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)高危患者出血征象和接受內(nèi)鏡治療患者的比例，但不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，如進(jìn)一步出血、外科手術(shù)或死亡（有條件推薦）。

    3.洗胃：上消化道出血（ upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者不需要為了診斷、預(yù)后判斷、顯示病灶或治療的目的而經(jīng)鼻胃管或口進(jìn)行洗胃（有條件推薦）。

    4.臨床檢查：有較高危臨床特征（如住院期間有心動(dòng)過(guò)速、低血壓、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在入院12 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉(zhuǎn)歸（有條件推薦）。

    5.內(nèi)鏡治療：①潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者不必接受內(nèi)鏡治療（強(qiáng)烈推薦）。②有噴射性出血、活動(dòng)性滲血以及可見(jiàn)裸露血管者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療（強(qiáng)烈推薦）。③不應(yīng)單獨(dú)使用腎上腺素注射治療。如果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用（強(qiáng)烈推薦）。④建議用雙極電凝或熱探頭進(jìn)行熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無(wú)水乙醇）止血。上述止血方法可減少進(jìn)一步出血、對(duì)手術(shù)的需求以及降低病死率（強(qiáng)烈推薦）。

    6.內(nèi)鏡檢查后的藥物治療：①有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80 mg后，8 mg/h連續(xù)輸注72 h（強(qiáng)烈推薦）。②有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接受標(biāo)準(zhǔn)PPI療法，如每日1次口服PPI（強(qiáng)烈推薦）。

    7.復(fù)查內(nèi)鏡：①內(nèi)鏡止血24 h內(nèi)不推薦常規(guī)行內(nèi)鏡復(fù)查（有條件推薦）。②如果在行2次內(nèi)鏡治療后患者發(fā)生再出血，建議使用手術(shù)或介入治療（有條件推薦）。③應(yīng)對(duì)有復(fù)發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，并應(yīng)對(duì)有較高出血危險(xiǎn)的病灶進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（強(qiáng)烈推薦）。

    8.住院治療：內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍呈清潔基底者，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、Hb水平穩(wěn)定，無(wú)其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題，且家中有其他成年人照顧，可考慮出院并進(jìn)普通膳食（強(qiáng)烈推薦）。

    9.潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)期預(yù)防：①Hp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后，不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類(lèi)抗炎藥（ non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）或抗血栓藥治療（強(qiáng)烈推薦）。②有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認(rèn)真評(píng)估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。如果可能，應(yīng)盡量避免再次使用NSAID。對(duì)于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑并加每日1次PPI（強(qiáng)烈推薦）。③對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評(píng)估使用阿司匹林的必要性。如果是二級(jí)預(yù)防（即有明確的心血管疾?。蠖鄶?shù)患者應(yīng)在出血停止后盡快恢復(fù)使用阿司匹林，最好是1～3 d內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)7d。同時(shí)應(yīng)給予長(zhǎng)期的每日PPI治療。

    該《指南》的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)是西方人群，是否適合亞裔人群還有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐的證實(shí)。

    二、國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)對(duì)UGIB臨床診療的啟示

    1.內(nèi)鏡檢查前處理：內(nèi)鏡檢查前予PPI治療可降低出血病灶的級(jí)別，減少需內(nèi)鏡干預(yù)患者的比例。內(nèi)鏡檢查前使用大劑量PPI還可縮短住院時(shí)間，符合成本效益原則。無(wú)法進(jìn)行24 h內(nèi)的急診內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)給予非靜脈曲張性上消化道出血（ non-variceal  upper gastrointestinalbleeding，NVUGIB）患者PPI治療。

    2.內(nèi)鏡檢查后的藥物治療：內(nèi)鏡止血是治療UGIB的首選，藥物治療對(duì)進(jìn)一步提高內(nèi)鏡治療的療效，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，減少輸血量，避免無(wú)謂的干預(yù)措施和降低病死率，改善患者的預(yù)后具有重要意義。

    目前用于治療NVUGIB的藥物包括PPI、H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物等¨3。急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。急性非靜脈曲張性上消化道出血（ acute  non-variceal  upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）患者不推薦將止血藥物作為治療的一線藥物。對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，其PPI推薦劑量為首劑80 mg，隨后8 mg/h維持靜脈滴注72 h，低?；颊呓o予大劑量PPI口服。如大劑量PPI治療72 h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國(guó)外人群，是否適用于國(guó)內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。

    另外，長(zhǎng)期行NSAID治療或伴有NSAID相關(guān)高危因素的患者需評(píng)估其胃腸道和心血管風(fēng)險(xiǎn)。選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑和NSAID聯(lián)合PPI是目前最好的上消化道保護(hù)措施。

    三、PPI的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)

    1.PPI的臨床療效評(píng)價(jià)：常用的PPI針劑有泮托拉唑、埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑等。與安慰劑相比，內(nèi)鏡檢查前給予奧美拉唑（80 mg+8 mg/h）持續(xù)72 h，30 d后觀察發(fā)現(xiàn)，可有效減少活動(dòng)性潰瘍出血患者的比例（14. 7%比6.4%，P-0.010），并縮短住院時(shí)間（P=0.005）和促進(jìn)潰瘍愈合（P=0.001），成本效果比更低。埃索美拉唑的臨床研究也得到了相似的結(jié)果，與安慰劑相比，埃索美拉唑（80 mg+8 mg/h）治療71.5 h，可有效減少患者再出血發(fā)生率（5. 9%比10. 3%），明顯降低消化性潰瘍出血患者的病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率較低（41.9%比39. 2%）。蘭索拉唑大劑量應(yīng)用于上消化道出血的報(bào)道較少。

    泮托拉唑是美國(guó)FDA第一個(gè)被批準(zhǔn)的注射用PPI，泮托拉唑80 mg靜脈推注后繼以連續(xù)輸注的給藥方案可維持全天84%的時(shí)間胃內(nèi)pH> 6。與安慰劑相比，泮托拉唑（80 mg+8 mg/h）治療3d，有效減少再出血發(fā)生率（19. 8%比7.8%，P=0.010）、輸血需求（2例比1例，P=0.003）和住院時(shí)間（7.7 d比5.6 d，P<0. 01）。與雷尼替丁相比，泮托拉唑（80 mg+8 mg/h）治療3d，可減少動(dòng)脈噴射性潰瘍出血的發(fā)生率（33. 9%比13. 9%，P=0. 010）和胃潰瘍出血的發(fā)生率（14. 3%比6.7%，P=0.006）。泮托拉唑在預(yù)防再出血（5%比17%，P=0. 046）和內(nèi)鏡痕快速消失方面優(yōu)于生長(zhǎng)抑素。大量研究表明，泮托拉唑大劑量（80 mg+8 mg/h）可顯著改善患者預(yù)后。

    2.PPI的安全性評(píng)價(jià)：藥物的安全性是值得關(guān)注的另一重要問(wèn)題。近年來(lái)，PPI與氯吡格雷之間的藥物相互作用受到廣泛關(guān)注。體外實(shí)驗(yàn)提示，PPI增加血小板的聚集力，有可能增加口服氯吡格雷患者的心臟病風(fēng)險(xiǎn)，但臨床研究結(jié)果并不一致，所以PPI增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)的作用至今尚無(wú)定論，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)予以關(guān)注，盡量避免可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。泮托拉唑具有獨(dú)特的代謝途徑，較少抑制細(xì)胞色素氧化酶P4502C19，可避免藥物間的相互作用。與奧美拉唑及其他PPI相比，理論上泮托拉唑發(fā)生藥物相互作用的概率較小，對(duì)其適用人群可能更安全。