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    動靜脈瘺（AVF）指動靜脈之間存在異常通道，此異常通道稱為動靜脈的瘺口。病變可發(fā)生于人體任何部位，多見于四肢。分為先天性和后天性兩種。先天性AVF雖屬于良性病變，卻具有惡性腫瘤的生物行為，病變會不斷發(fā)展和蔓延。高流量動靜脈瘺會出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致瘺口遠(yuǎn)側(cè)肢體缺血壞疽甚或心衰。

    大多數(shù)先天性AVF在出生時就存在，一般隱伏，無任何臨床癥狀，并不引起父母注重。青春發(fā)育內(nèi)分泌的影響、外傷、過度活動等因素往往會激發(fā)AVF病變活躍，但機(jī)制不明確。后天性AVF常有外傷史，診斷較容易。下列癥狀體征可供診斷之用。
    ①常出現(xiàn)肢體增長、增粗過度發(fā)育，患者感到肢體沉重、腫脹和疼痛。
    ②先天性AVF常和先天性血管瘤并存在于同一部位，皮溫在瘺部增高。瘺的近心端趨于正常，但遠(yuǎn)端皮溫降低。動靜脈瘺部位有搏動性腫塊表現(xiàn)。
    ③AVF存在的部位，常表現(xiàn)為局部淺靜脈明顯曲張。瘺孔較大時，曲張的靜脈有搏動。部分病人由于遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)障礙，在肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)潰瘍和壞疽。
    ④AVF引起中心動脈壓降低，中心靜脈壓升高，灌注周圍組織的血流減少。出現(xiàn)心肌損害，代償不足，最終出現(xiàn)心力衰竭，導(dǎo)致死亡。

    根據(jù)患者臨床特點及病因，常不難做出明確診斷。也可行指壓瘺口檢查、周圍靜脈測壓及血氧測定等。CTA及MRA檢查可顯示病變和周圍組織的關(guān)系，能顯示軟組織和骨肥大等情況，但對于微瘺，CT、MRA并不易查出。動脈造影可以明確瘺口的部位、大小及其附近血管擴(kuò)張和側(cè)支循環(huán)情況。瘺口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴(kuò)張靜脈顯影明顯，擴(kuò)張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位。

    由于較大的AVF有潛在的危及生命及肢體致殘的風(fēng)險，一經(jīng)確診就應(yīng)選擇合適的治療時間及制定對原發(fā)疾病及繼發(fā)損傷防止的方案。但對于相對穩(wěn)定的先天性AVF則要慎重，建議給予無創(chuàng)的治療，如長期佩戴合適壓力的彈力袖套。避免不恰當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致出現(xiàn)多米諾骨牌效應(yīng)，最終喪失肢體或死亡。

    常用的方法包括
    ①介入栓塞或支架，據(jù)動脈造影及x線定位，插管至動靜脈瘺開口部位，置入彈簧圈或生物膠合劑、支架等作為手術(shù)切除的準(zhǔn)備，在栓塞后?？梢詼p輕癥狀及減少手術(shù)中的出血。尤其是對病變廣泛血供豐富手術(shù)困難的患者，更需要先行介入療法再行手術(shù)切除（如圖1）。
    ②局限性AVF，病變比較淺表，可行局部切除或?qū)⑹芾鄣募∪獠糠忠徊⑶谐?，注意保護(hù)主要的神經(jīng)、動脈和靜脈，常需多次手術(shù)才能達(dá)到目的，并且需做血管移植的準(zhǔn)備。
    ③栓塞和手術(shù)聯(lián)合治療，大多數(shù)AVF 由于動靜脈間交通支眾多而細(xì)小、病變范圍廣泛，手術(shù)治療往往只能結(jié)扎其主要瘺支，術(shù)后細(xì)小瘺支可逐漸擴(kuò)張而復(fù)發(fā)；栓塞治療可栓塞細(xì)小瘺支，但很難精確地將導(dǎo)管插入瘺支內(nèi)，很多情況下只能作為一種姑息性治療方法。聯(lián)合治療集兩者優(yōu)點，療效明顯優(yōu)于單獨手術(shù)或栓塞治療。盡可能在栓塞治療后48h內(nèi)施行手術(shù)，因為這一時期，盡管可有病變部位血栓形成，但其周圍組織結(jié)構(gòu)正常，如手術(shù)時機(jī)較晚（1～2周后），則因周圍軟組織炎癥、纖維化和正常組織結(jié)構(gòu)消失而增加手術(shù)難度。病變范圍較大者，可間隔幾周多次栓塞治療。
    ④AVF的主要動靜脈分支結(jié)扎術(shù)，但一般不主張進(jìn)行AVF的近端主干動脈結(jié)扎術(shù)，避免遠(yuǎn)端缺血。
    ⑤對于不宜行其他更積極有效的治療方法者，合適壓力的彈力繃帶或醫(yī)用彈力襪可有效地阻礙病變發(fā)展速度、減輕癥狀、減少并發(fā)癥，常需特殊定制。
    ⑥如果病變廣泛，并且有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、潰瘍、出血及心力衰竭時，考慮截肢以延續(xù)生命。

    總之，AVF的治療效果常不盡人意，缺乏真正有效的手段。故AVF的根治問題遠(yuǎn)未解決，筆者推薦根據(jù)病因及病變情況行綜合治療，病變穩(wěn)定者使用彈力襪套常可以避免病情迅速發(fā)展。近年的血管介入治療技術(shù)及材料的巨大進(jìn)步、各種微創(chuàng)方法的成熟應(yīng)用，尤其是多學(xué)科的整體治療方案越來越受到臨床醫(yī)生的青睬。對一些最終常以犧牲生命或喪失肢體為代價的AVF的治療，行“根治性”治療或肢體功能完全康復(fù)已看到曙光。（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李震 化召輝）