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    臨床研究顯示，0.2～4％的妊娠婦女合并心血管?。辉谖鞣絿?，心血管病已成為導(dǎo)致妊娠死亡的主要原因；此外，由于生育年齡增大和先心病成功的內(nèi)外科治療，使妊娠合并心臟病患者數(shù)量呈上升趨勢。鑒于此，歐洲心臟病協(xié)會（ESC）組織20多位專家，在2003年妊娠期心血管病管理專家共識的基礎(chǔ)上，經(jīng)過8年的不斷修改及數(shù)據(jù)補(bǔ)充，最終完成了妊娠期心血管疾病管理指南的撰寫工作，并在2011年 ESC會上予以公布，故稱為“2011 ESC妊娠期心血管病管理指南”（以下簡稱指南）。

    該指南是ESC/AHA第一個為妊娠合并心臟病患者的處理提供分級建議的指南，將妊娠期心血管病分為先心病、主動脈疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞等八章詳解；并單設(shè)心血管藥物一章?，F(xiàn)就指南的相關(guān)內(nèi)容解讀如下：

    1 指南的總體建議

    針對患心臟病的妊娠婦女，該指南將下列情況列為Ⅰ類推薦：
    （1）對所有確診或疑似先天性或獲得性心血管疾病的婦女，應(yīng)行孕前風(fēng)險評估及咨詢；
    （2）所有合并心臟疾病的育齡期和孕后婦女均應(yīng)接受風(fēng)險評估；
    （3）高?；颊邞?yīng)在?？浦行慕邮芏鄬W(xué)科聯(lián)合治療；
    （4）對合并先天性心臟病或先天性心律失常、心肌病、主動脈疾病或與心血管疾病相關(guān)的遺傳畸形的婦女，應(yīng)提供遺傳學(xué)咨詢；
    （5）對所有出現(xiàn)無法解釋或新發(fā)心血管癥狀或體征的妊娠患者，均應(yīng)行超聲心動圖檢查；
    （6）在任何可能的時候，對心臟術(shù)前患者行全套皮質(zhì)類固醇檢測；
    （7）對妊娠患者采取與非妊娠患者相同的措施，以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；
    （8）絕大部分患者首選經(jīng)陰道分娩方式。

    2 妊娠期心血管疾病的診斷

    病史及臨床表現(xiàn)是妊娠期心血管疾病的診斷的基礎(chǔ)，大部分疾病可以通過個人史、家族史及臨床癥狀提供診斷線索。鑒于妊娠對心血管系統(tǒng)的影響，故必需對孕婦進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。當(dāng)妊娠中出現(xiàn)呼吸困難或出現(xiàn)新的病理性雜音，必須進(jìn)行心臟超聲檢查。超聲心動圖檢查是妊娠期心臟病首選的檢查方法，經(jīng)食道超聲心動圖對復(fù)雜先心病診斷非常有價值，盡管運(yùn)用較少，但在孕期仍是安全的。

    心電圖運(yùn)動試驗可以客觀的評估心臟功能、血壓反應(yīng)及運(yùn)動相關(guān)心律失常，已成為先心病、無癥狀瓣膜病患者隨訪檢查中的重要手段，對已知有心臟病患者在孕前進(jìn)行該項檢查，有助于對懷孕風(fēng)險進(jìn)行評估。該指南建議：對疑似心血管疾病患者進(jìn)行亞極量運(yùn)動試驗，使其心律達(dá)到最大心律的80％是安全的。

    雖然放射線檢查對于胎兒的影響依賴于射線量大小及接觸射線時的懷孕時期，但指南建議總的原則是盡可能避免或減低放射線暴露。

    3 妊娠期心血管疾病的危險評估

    該指南建議所有患心臟病的女性，在妊娠前、妊娠期間或分娩時，要至少接受一次危險評估。且在評估時應(yīng)遵循改良的WHO危險分級標(biāo)準(zhǔn)，分為四級。
    Ⅰ級：輕度肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉；已矯正的二尖瓣脫垂、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉，肺靜脈畸形引流；不嚴(yán)重的房性或室性早搏。此類患者風(fēng)險最低，在妊娠期僅需1～2次心臟科隨訪。
    Ⅱ級：未修補(bǔ)的房間隔缺損或室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大部分心律失常。此類患者為低～中危，建議每3個月進(jìn)行心臟科隨訪一次。
    Ⅲ級：機(jī)械瓣置換術(shù)、Fontan循環(huán)、紫紺性先心病、伴主動脈擴(kuò)張（40～45 mm）的Marfan綜合征、伴主動脈擴(kuò)張（45～50mm）的主動脈瓣相關(guān)的主動脈疾病等。此類患者為高危，建議每月或每兩月進(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。
    Ⅳ級：屬妊娠禁忌癥，包括任何原因的肺動脈高壓、嚴(yán)重心室功能下降（LVEF<30％，NYHA Ⅲ~Ⅳ）、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、重度主動脈瓣狹窄、主動脈>45mm的 Marfan綜合征、主動脈>50mm主動脈瓣相關(guān)的主動脈疾病。此類患者不建議妊娠，但若已懷孕，又不愿意終止妊娠者，建議每月或每兩月進(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。

    4 對胎兒評估建議

    因超聲檢查可以明確妊娠時間、多胎妊娠及伴發(fā)畸形等，故指南建議：家族中有先心病史者，孕13周即應(yīng)行超聲檢查，進(jìn)行胎兒先心病篩查；對所有患先心病的孕婦均應(yīng)在孕19～22周行胎兒心臟超聲檢查；對高齡孕婦（年齡＞35歲）應(yīng)在孕 12～13周行胎兒頸皺褶厚度測定，該項檢測對胎兒心臟缺陷的預(yù)測敏感性達(dá)40％，特異性高達(dá)99％。

    此外，指南還建議定期進(jìn)行胎兒生物物理外形檢查，重點(diǎn)觀察4個超聲指標(biāo)（胎兒運(yùn)動、聲調(diào)、呼吸及羊水容積），以預(yù)測胎兒有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)低氧血癥或酸血癥，幫助判斷是否采取干預(yù)措施。

    5 妊娠期母體的干預(yù)

    指南還對妊娠期心臟病患者接受介入治療的時機(jī)進(jìn)行了敘述，建議的最佳介入治療時間為孕4～7個月。因這一時期胎兒的各器官發(fā)育已經(jīng)完成，胎兒甲狀腺尚不活動，子宮體積仍很小，胎兒與胸部的距離最大，對胎兒的影響相對較小。同時建議術(shù)中應(yīng)盡可能縮短X射線暴露時間，并對妊娠子宮進(jìn)行遮蔽避免直接投照?！　⌒呐K外科手術(shù)僅推薦給藥物或介入手術(shù)失敗而母親生命受到威脅時。最佳外科手術(shù)時機(jī)是孕13～28周。當(dāng)孕期超過28周，應(yīng)考慮術(shù)前進(jìn)行分娩，并盡可能的在術(shù)前24h以前進(jìn)行母體皮質(zhì)醇管理。但在心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中應(yīng)監(jiān)測胎心律及子宮音調(diào)，并盡量縮短心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時間。

    6 分娩時間及方式的選擇

    對大多數(shù)患者來說，陰道分娩因出血少、感染及血栓風(fēng)險小的特點(diǎn)，是首選的分娩方式。指南建議下列情況應(yīng)行剖腹產(chǎn)術(shù)娩出胎兒：
    （1）具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征；
    （2）分娩前一直口服抗凝劑；
    （3）Mafran綜合征、主動脈直徑>40mm；
    （4） 急、慢性主動脈夾層；
    （5）嚴(yán)重心力衰竭；
    （6）嚴(yán)重主動脈狹窄或左室流出道梗阻；
    （7）Eisenmenger綜合征。

    無論陰道分娩或剖腹產(chǎn)，均應(yīng)在分娩中及分娩后密切監(jiān)測動脈母體血壓及心律，并行經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測和持續(xù)心電圖監(jiān)測。無論哪種分娩方式均不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

    7 妊娠合并心血管病的建議

    （1）妊娠合并先心?。合刃牟』颊咭话隳茌^好的耐受懷孕，其風(fēng)險與先心病的種類有關(guān)。指南建議先心病患者孕前應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖和運(yùn)動試驗檢查等，分析患者心功能狀態(tài)和妊娠風(fēng)險，之后再決定是否妊娠。所有先心病患者均應(yīng)在懷孕后頭3個月就診，并制定個性化隨訪計劃。大多數(shù)患者可經(jīng)陰道自然分娩，有產(chǎn)科指征、心功能惡化時可及早擇期剖宮產(chǎn)。
    （2）妊娠合并主動脈病變：流行病學(xué)資料顯示主動脈夾層通常發(fā)生于懷孕最后3個月（約占50％）或產(chǎn)后早期（約占33％）。由于主動脈夾層常被漏診，故懷孕期間所有有胸痛癥狀者均應(yīng)考慮該診斷的可能。Marfan綜合征患者，若主動脈根部直徑>45mm不建議懷孕。先天性二葉主動脈瓣患者雖發(fā)生夾層的風(fēng)險較Marfan綜合征低，但仍有風(fēng)險，故需在孕期及圍產(chǎn)期密切隨訪。
    （3）妊娠合并心臟瓣膜病：中重度二尖瓣狹窄和有癥狀的主動脈瓣狹窄一般不能耐受妊娠，故應(yīng)在懷孕前治療。懷孕期間如果藥物治療效果不佳，應(yīng)考慮行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，最佳手術(shù)時機(jī)在孕4～7個月。瓣膜返流較瓣膜狹窄者能更好耐受懷孕，但需密切隨訪；當(dāng)嚴(yán)重瓣膜返流導(dǎo)致難以糾正的心衰或嚴(yán)重心室擴(kuò)大時，需在孕前接受外科治療。對于植入人工瓣膜者，口服華法林是預(yù)防瓣膜血栓的最安全方法，指南建議在孕4～9月內(nèi)服用，并進(jìn)行INR監(jiān)測（I維持INR2～3）。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素替代。
    （4）妊娠合并冠心?。喝焉锲诎l(fā)生急性冠脈綜合征非常罕見，發(fā)生率僅 3～6/10萬。自發(fā)性冠狀動脈夾層可發(fā)生在妊娠期婦女，故所有孕婦出現(xiàn)胸痛癥狀時均應(yīng)進(jìn)行心電圖、肌鈣蛋白檢查。PCI被認(rèn)為是ST段抬高性心肌梗死最佳的血運(yùn)重建方式，若無殘余缺血，LVEF>40％的冠心病患者可以妊娠。
    （5）妊娠合并心肌?。盒募〔∈菍?dǎo)致妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一。圍產(chǎn)期心肌病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期發(fā)生。妊娠合并心肌病時盡量避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；多巴胺、β-阻滯劑、洋地黃、利尿劑等慎用。約50％的患者出現(xiàn)左室收縮功能降低，且預(yù)后較差。指南建議應(yīng)告知擴(kuò)張型心肌病患者：妊娠及圍生期心功能有惡化的風(fēng)險。此類患者LVEF<40％是高危預(yù)測指標(biāo)； LVEF<20％，孕婦死亡率非常高，應(yīng)考慮終止妊娠。
    （6）妊娠合并心律失常：指南建議對于血流動力學(xué)不穩(wěn)的心動過速應(yīng)考慮直接電轉(zhuǎn)復(fù)；對于房撲與房顫，最好給予抗凝劑后電復(fù)律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕見。
    （7）妊娠合并高血壓：指南強(qiáng)調(diào)妊娠期發(fā)生的高血壓及子癇前期患者盡管產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常，但將來發(fā)生高血壓及其他心血管疾病風(fēng)險明顯增加，應(yīng)加強(qiáng)此類孕婦產(chǎn)后隨訪及采取適當(dāng)干預(yù)措施。輕中度高血壓（＜160/110mmHg）能否從降壓治療中獲益？尚未得到臨床研究證實。妊娠期嚴(yán)重高血壓需要藥物治療，并可從中獲益，但禁用ACEI、ARB。

    8 妊娠期心血管藥物使用建議

    該指南將常用心血管藥按FDA分級、胎盤通過性、母乳排泄及不良反應(yīng)均在表中列出，共60多種藥。美國FDA將藥物分為5類：A類是指在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險，對孕婦安全， 對胚胎、胎兒無害；B類是在動物生殖試驗中未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼烇@示有副反應(yīng)，但對孕婦比較安全， 對胚胎、胎兒基本無害；C類指僅在動物研究中證實對胎兒有致畸或致死作用，未在人類研究得到證實，僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予；D 類藥物對胎兒危害有確切證據(jù)， 對孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用（如生命垂?；蚣膊?yán)重時）；X類藥物已證實可使胎兒異常，禁用于已妊娠期婦女。

    指南建議：在緊急情況下，妊娠期不建議使用的藥物不應(yīng)被禁用。必須就每個患者的特殊情況衡量風(fēng)險與獲益。不同的推薦分級均有差異并存在不足，如美國 FDA，網(wǎng)絡(luò)資料，藥廠建議。對于臨床醫(yī)師而言，指南給出了孕期用藥的安全性表格以指導(dǎo)妊娠期用藥。

    9 指南的局限性

    由于該領(lǐng)域沒有前瞻性或隨機(jī)性研究，大多數(shù)建議相應(yīng)于C級證據(jù)。在診療中仍有許多懸而未決的問題，如嚴(yán)重肺動脈高壓是妊娠禁忌證，但指南未明確哪些患者何時可耐受妊娠；此外，人工瓣膜的抗凝治療，也未達(dá)成共識。（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 作者：宋治遠(yuǎn) 姚青）