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    胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤，由于受胰腺解剖學和胰腺癌生物學特征的影響，胰腺癌早期易侵犯周圍組織器官和遠處轉(zhuǎn)移，加以早期無明顯和特異的癥狀和體征，因此確診時多屬晚期，預后極差，其5年生存率始終低于5％。因此，對胰腺癌進行深入研究并提高胰腺癌的診療水平，是當前消化外科領域研究的難點與熱點。

    胰腺癌術前可切除性評估：由于胰腺癌生長速度較快，早期即易向胰周組織及周圍脈管系統(tǒng)浸潤，因此局部浸潤和門靜脈侵襲不一定是腫瘤進展的標志。若胰腺癌局部侵犯至膽總管、胃及十二指腸及脾臟則手術切除仍然可行，若門靜脈受侵犯未累及血管內(nèi)膜，或門靜脈。腸系膜上靜脈無明顯血管狹窄或阻塞并無大動脈受累，則合并門靜脈切除并血管重建也是可行的，但是，若術前影像學發(fā)現(xiàn)門靜脈包繞、狹窄及瘤栓形成或已侵犯至腹腔干、腸系膜上動脈，提示腫瘤已沿血管遠處擴散，此時應放棄手術治療。同時，若出現(xiàn)多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或合并肝臟及腹膜種植通常提示預后較差，也無法行手術治療。超聲、CT和MRI是目前胰腺癌診療常用方法，而增強螺旋CT及3D重建可以更精確的對胰腺癌腫瘤分期，周圍血管的浸潤情況及肝臟轉(zhuǎn)移進行評估，特別是對腫瘤與周圍組織和血管之間的關系的判斷較為明確。對于增強CT發(fā)現(xiàn)腫瘤已完全包繞或阻塞血管（Loyer分型E、F型）則提示腫瘤已不可切除，而對腫瘤與血管接觸或部分包繞（c、D型）則需進行術中探查判斷或需合并血管切除。CT檢測對于不可切除預測準確率為90％ ～100％ ，對于可切除腫瘤的預測準確率相對較低，約為76％ ～90％ [31。MRI檢測的敏感性和特異性與cT基本相似。目前，CT掃描主要的困難是難以發(fā)現(xiàn)較小的胰腺腫瘤及較小的肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植灶，而采用消化道內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查對于較小的腫瘤（直徑<3 cm），梗阻性黃疸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面敏感性更高，若結(jié)合EUS介導下的細針穿刺活檢（EUS guided fine—needle aspiration，EUS.FNA）可明顯增加診斷的正確率。腹腔鏡超聲技術能更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部浸潤及胰腺癌腹腔內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，并且可進行活檢，因此常用于可疑胰腺癌患者進行確診及胰腺癌可切除性評估。

    手術RO切除：腫瘤外科治療的基本原則是腫瘤的完全切除，因此，腫瘤切除的目標是腫瘤邊緣沒有或顯微鏡下無腫瘤灶（R0切除），但是，即使再有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，對于術前評估可切除的腫瘤，仍有約20％ 的患者腫瘤切緣可能為陽性，特別是腹膜后切緣更易出現(xiàn)微腫瘤灶，從而引起R1切除。腹膜后切緣為緊鄰腸系膜上動脈的胰腺鉤突區(qū)域切緣，若該區(qū)切緣陽性通常提示腫瘤惡性分化程度較高，易向血管和淋巴、神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移。Westgaard等 認為胰頭部可切除性腫瘤腹膜后切緣是否有微腫瘤灶是評判患者R0／R1切除預后是否良好的獨立性指標。因此，術中應對腫瘤切緣，特別是腹膜后切緣進行標記，以方便病理科和臨床醫(yī)生進行準確的評估。

    關于“可能切除”的胰腺癌：近年來，隨著人們對胰腺癌的認識逐漸深入，胰腺癌的手術切除率有了明顯的提高，同時對擴大范圍的淋巴清掃和血管重建技術有了一定的經(jīng)驗積累，胰腺癌可切除和不可切除的范圍趨于模糊。因此很多以前認為是晚期已無法切除的胰腺癌現(xiàn)在則被認為是一種“可能切除”的胰腺癌。NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network）2010版通過影像學檢測對可能切除胰腺癌的標準包括：①沒有遠處轉(zhuǎn)移；② 累及或包繞門靜脈或腸系膜上靜脈但并沒有包繞鄰近動脈，或者由于瘤栓形成或包繞引起短階段的靜脈閉塞，但近側(cè)和遠側(cè)靜脈通暢，允許行血管切除和重建；③ 胃十二指腸動脈包繞，鄰近或包繞肝動脈，但并未累及腹腔干；④ 未超過180。包繞腸系膜上動脈。目前，聯(lián)合血管切除仍可能引起術后出血、腫瘤擴散等潛在并發(fā)癥，因此是否行血管切除仍需要術前嚴格評估，并且應在有較多手術切除經(jīng)驗的胰腺外科中心完成_。

    由于胰腺癌可能切除術后切緣陽性的可能性很高，因此采用術前的新輔助治療顯得尤為重要。新輔助治療可以早期治療微轉(zhuǎn)移灶，相對術后化療有較好的藥物耐受性，并促使腫瘤降期，增加陰性切緣的比例。胰腺癌淋巴結(jié)清掃范圍：1998年5月Pedrazzoli等 29位歐洲胰腺外科和胰腺病理科專家在意大利召開一次胰腺癌規(guī)范性手術的研討會，統(tǒng)一了各種胰頭癌根治術的名稱和淋巴清掃范圍，包括標準胰十二指腸切除術（standard pancreat0du0denect0my，SPD）、根治性胰十二指腸切除術（radical pancreat0du0denectomy，RPD）與擴大根治性胰十二指腸切除術（extendedradical pancreatoduodenectomy， ERPD）3種術 。SPD除傳統(tǒng)的Whipple手術外，必須清掃肝十二指腸韌帶右側(cè)淋巴結(jié)，胰十二指腸前后淋巴結(jié)，肝總動脈前組淋巴結(jié)，腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)。RPD除了上述SPD以外，還要包括腸系膜上動脈，肝總、肝固有動脈，腹腔干，肝十二指腸韌帶周圍所有淋巴結(jié)，腹腔干上緣到腸系膜下動脈上緣之間位于腹主動脈和下腔靜脈前所有淋巴結(jié)及此區(qū)的Gerota筋膜。ERPD除RPD清掃外，還包括上自膈肌主動脈裂孔周圍，下至髂總動脈分叉，右起十二指腸右側(cè)3 cm，左側(cè)達主動脈至左腎中點，此區(qū)域內(nèi)所有神經(jīng)淋巴組織完全切除，必要時切除右腎上腺。由于胰腺癌早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而傳統(tǒng)的SPD手術通常忽略了對肝門、腹腔干周圍和腹主動脈旁等鄰近部位淋巴結(jié)合胰周軟組織的處理，造成對胰腺癌病例的治療手術療效低，擴大的淋巴結(jié)清掃術在理論上是合理的，但是關于擴大淋巴結(jié)清掃范圍與患者預后之間的關系目前仍然是爭論的焦點，有研究表明PD術后患者的生存期依賴于檢測的淋巴結(jié)合陰性淋巴結(jié)的數(shù)目，Riediger等¨ 認為，胰腺癌切除術后檢測淋巴結(jié)比值（腫瘤浸潤的淋巴結(jié)／檢測的總淋巴結(jié)）≥0.2患者的5年生存率明顯降低。因此，胰腺癌擴大淋巴結(jié)清掃術有可能提高早期胰腺癌患者的存活率，但對進展期病例做過度的淋巴結(jié)廓清不一定能產(chǎn)生良好的預后。

    術前減黃：胰頭癌患者易引起膽總管阻塞并誘發(fā)黃疸，黃疸升高易引起感染、凝血障礙及肝腎功能受損，而腎功能損害是造成梗阻性黃疸患者術后并發(fā)癥和死亡的主要原因之一，因此，縮短膽道梗阻時間及降低血膽紅素含量對避免術后發(fā)生急性腎功能衰竭是極為有益的。對于黃疸時間超過8周，患者并發(fā)膽道感染，或伴全身嚴重瘙癢者可行經(jīng)皮肝穿膽道引流術（percutaneous transheptic cholangiography and drainage，PTCD）以緩解相應癥狀，待術后2～4周后肝功能恢復后再行胰十二指腸切除術。PTCD適用于膽管近端的梗阻，但可以引起膽汁滲漏、出血、感染等并發(fā)癥，因此黃疸不重不宜行此手術。目前對于胰頭癌等引起的膽管遠端梗阻PTCD手術已經(jīng)逐漸被內(nèi)鏡逆行胰膽管造（endoscopicretrogradecholangi叩ancreatography，ERCP）下支架植入術取代，文獻報道膽道支架植入術成功率約為90％ ～95％ L22 J采用膽道支架植入解除梗阻能顯著改善患者手術治療效果，特別是在血清膽紅素水平高于170 p~mol／L的情況下 。

    姑息性手術：多數(shù)胰腺癌患者由于就診較晚，腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移而導致無法完全切除，因此姑息治療仍然是胰腺癌治療的重要組成部分，合理、有效的姑息治療可以改善患者的生存質(zhì)量，延長患者生存時間。對于梗阻性黃疸或胃輸出道梗阻患者，可常規(guī)采用膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術或胃空腸吻合術解除相應的梗阻，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，通過內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架，胰管內(nèi)支架和腸道內(nèi)支架，以及腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌患者的黃疸、十二指腸梗阻等癥狀，已經(jīng)得到越來越多的應用。目前通過上述文獻的分析，我們認為姑息手術治療并發(fā)癥較多，早期病死率較高，但遠期療效好，而姑息性非手術治療恢復較快，早期并發(fā)癥及病死率較低，但常因支撐管堵塞等原因需再次植入支架。胰腺癌的胰頭局部侵犯嚴重，若是由于胰管內(nèi)壓力過高或者胰管結(jié)石所致的腰背部疼痛，僅僅進行膽腸內(nèi)引流則無法保證患者術后的生活質(zhì)量，為了提高生活質(zhì)量及減輕腫瘤負荷，也可以采用姑息性的胰十二指腸切除術，問題是姑息性胰十二指腸切除術是否能夠改善患者的預后。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，胰腺癌的外科治療已經(jīng)有了長足的進步，在較大的胰腺中心其手術病死率已由上世紀80年代的20％ 降到目前的5％ 以下 ，但是，我們應該看到在圍手術期過程中仍然存在的各種各樣的問題，很多外科治療方法缺乏準確的定義和標準流程，這也與對胰腺癌本身的病理學和解剖學特性的認知過程相一致，這些問題對于臨床醫(yī)生不僅是一種挑戰(zhàn)，更是一種機遇，需要我們通過繼續(xù)深入研究和探索，通過進一步積累經(jīng)驗來解決目前胰腺外科所遇到的各種問題。