適用經(jīng)驗(yàn)| 如何有效處理縮窄性心包炎引起體循環(huán)淤血？
2018-12-17 12:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] 臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)于縮窄性心包炎的警惕性，發(fā)現(xiàn)體循環(huán)淤血時(shí)排除限制性心肌病后，應(yīng)注意是否為縮窄性心包炎的重要體征。CT與心臟彩超聯(lián)合檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據(jù)。無(wú)論病因如何，減少誤診是關(guān)鍵，及早手術(shù)治療是根本。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎和改善預(yù)后的最佳方法。
體循環(huán)淤血是由水鈉潴留或靜脈回流受阻等因素導(dǎo)致的體循環(huán)靜脈系統(tǒng)過(guò)度充盈，壓力增高，可引起內(nèi)臟器官淤血、水腫等，臨床多見(jiàn)于右心衰竭或全心衰竭、限制性心肌病、心包積液、縮窄性心包炎等?？s窄性心包炎由于心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降，代償性心律加快，但當(dāng)增加體力活動(dòng)時(shí)，心律不能進(jìn)一步加速，心排量不能適應(yīng)身體需要，臨床上出現(xiàn)呼吸困難和血壓下降;同時(shí)腎臟水鈉潴留，進(jìn)一步增加靜脈壓，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，臨床上則出現(xiàn)頸靜脈充盈怒張，胸、腹水，肝、腎淤血，下肢水腫等。
茲選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)効s窄性心包炎的診治體會(huì)：
患者，男，30歲，車床工人。因胸悶、氣促19月，加重伴心悸1月余第二次住院治療。
1年前6月中旬曾因“胸悶1月，加重3天”第一次住院。擬診“結(jié)核性漿膜炎”住院。期間給予“異煙肼，利福平，吡嗪酰胺及胸腔積液抽液治療8天，癥狀減輕出院。嗣后，堅(jiān)持抗結(jié)核治療1年半，并應(yīng)用鏈霉素100天。此次因癥狀復(fù)發(fā)并加重1月余再次***，以"胸腹積液原因待查”收住院治療。
入院查體：T36.2°C，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。體重52Kg。慢性病容，神志清，表情淡漠，無(wú)奇脈。四肢暴露部位皮膚黝黑，以面部、頸及雙手腕關(guān)節(jié)以上為著，軀干及四肢皮膚未見(jiàn)異常。全身皮膚無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié)及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，左側(cè)頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。左側(cè)胸廓飽滿，左下肺語(yǔ)顫覺(jué)低，叩濁，雙下肺呼吸音低，無(wú)胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，律齊，心尖區(qū)II/6級(jí)收縮性雜音，較柔和。肝大，于右肋下4cm，脾于左肋下2cm。全腹無(wú)壓痛，雙腎區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（+-），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。
輔助檢查： 血、尿、便常規(guī)和肝腎功能大致正常。血沉為2 mm/第1小時(shí)?？购丝贵w譜、抗可溶性抗原(ENA)抗體譜、蛋白電泳及甲狀腺功能均正常。肝炎標(biāo)志物（-）；梅毒、HIV檢測(cè)（—）；TB-Ab（-）；腹部彩超顯示：1.肝脾大且回聲增強(qiáng)；2.膽囊結(jié)石、膽囊息肉；3.腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，建議進(jìn)一步檢查；4.少量腹水。胸水檢查為漏出液；胸水未查見(jiàn)癌細(xì)胞；胸水抗酸染色陰性。
查體與輔助檢查所見(jiàn)，體循環(huán)淤血指征明顯，強(qiáng)烈提示縮窄性心包炎的可能性。
完善檢查，胸片和胸部CT影像未見(jiàn)心包增厚和鈣化。心臟彩超結(jié)果如下：LV47mm，LA45mm，AO31.7mm，RV22mm，RA48mm，IVS8.4mm，LVPW8.9mm，PA29mm，二尖瓣口流速E峰0.47m/s。左右心房?jī)?nèi)徑輕度增大，心房腔內(nèi)透聲良好，房壁光滑，雙側(cè)心室大小形態(tài)正常，各組瓣膜結(jié)構(gòu)回聲反射正常，啟閉正常，節(jié)律規(guī)則，房室間隔連續(xù)性完整，心肌回聲可，心肌運(yùn)動(dòng)幅度呈全心均勻性下降，室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節(jié)律不規(guī)整，心包層增厚，回聲增強(qiáng)，心包腔內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)顯示，各瓣膜區(qū)未見(jiàn)異常血流信號(hào)。結(jié)論：符合縮窄性心包炎USG改變。
臨床診斷：縮窄性心包炎。請(qǐng)心外科會(huì)診，轉(zhuǎn)心外科手術(shù)治療。
討論
本例抗結(jié)核治療達(dá)1年多，最終仍然發(fā)生了縮窄性心包炎，值得引起臨床深思：
有學(xué)者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)2999例心包炎病因分析報(bào)告[1]，結(jié)核性原因占第一位。所占百分比前 4位依次為結(jié)核性、腫瘤性、非特異性、尿毒癥性心包炎。我國(guó)導(dǎo)致心包炎最多見(jiàn)的原因是結(jié)核和化膿性感染，有報(bào)道結(jié)核性原因占到78.7%，但真正經(jīng)病理或病原學(xué)檢查確診者僅占16.7%。72%的患者CT可見(jiàn)病理性心包增厚（＞4mm），25%出現(xiàn)心包鈣化。而在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道最多見(jiàn)于病毒或特發(fā)性心包炎后，占42%-49%。近年來(lái)認(rèn)為非特異性、尿毒癥性、紅斑狼瘡性心包炎也可引起縮窄性心包炎。本例病因除常見(jiàn)結(jié)核性原因外，不完全排除非特異性原因可能。
近年來(lái)新的影像技術(shù)的發(fā)展，為縮窄性心包炎的診斷提供了新的依據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲心動(dòng)圖診斷心包縮窄與手術(shù)診斷的一致率達(dá)98.7%。CT檢查對(duì)心包增厚具有相當(dāng)高的特異性和分辨力，可評(píng)估心包的形狀及心臟大血管的形態(tài)，如腔靜脈擴(kuò)張、左室后壁纖維化及肥厚等，是對(duì)可疑的縮窄性心包炎有價(jià)值的檢測(cè)手段。CT或/和心電門(mén)控心臟磁共振成像（CMR）可對(duì)縮窄性心包炎提供補(bǔ)充信息或用于超聲檢查欠佳的患者[2]。CT與心臟彩超聯(lián)合檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據(jù)。CT是一個(gè)靜態(tài)影像，如無(wú)典型心包鈣化影，則可能被遺漏；二維超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)心室腔受限變小，心房正?；蛏源?，心包膜回聲增強(qiáng)，下腔靜脈擴(kuò)張、心臟外形固定，房室瓣活動(dòng)度大；當(dāng)快速到緩慢充盈過(guò)渡期，見(jiàn)到心室充盈突然停止。吸氣時(shí)回心血量增加，因右室舒張受限使房室間隔被推向左側(cè)。是一個(gè)動(dòng)態(tài)影像，本例顯示室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節(jié)律不規(guī)整，心包層增厚，回聲增強(qiáng)，心包腔內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)等表現(xiàn)較好的反映了縮窄性心包炎的特征。
縮窄性心包炎內(nèi)科療法主要是減輕患者癥狀及手術(shù)前準(zhǔn)備。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎的有效方法[3]，術(shù)后存活者90%癥狀明顯改善，恢復(fù)勞動(dòng)力。
總之，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)于縮窄性心包炎的警惕性，發(fā)現(xiàn)體循環(huán)淤血時(shí)排除限制性心肌病后，應(yīng)注意是否為縮窄性心包炎的重要體征。CT與心臟彩超聯(lián)合檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據(jù)。無(wú)論病因如何，減少誤診是關(guān)鍵，及早手術(shù)治療是根本。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎和改善預(yù)后的最佳方法。
參考文獻(xiàn)
[1]楊成悌，郭偉.國(guó)內(nèi) 2999 例心包炎病因分析.臨床薈萃，2002，17(8):450-451
[2]黃玉雯,張青,嚴(yán)高武,曹禮庭. 縮窄性心包炎的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2017,19(10):685-688
[3]姜輝，汪曾煒，朱洪玉，等.慢性縮窄性心包炎的外科治療.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006，4：278-279
圖片來(lái)源：123RF
茲選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)効s窄性心包炎的診治體會(huì)：
患者，男，30歲，車床工人。因胸悶、氣促19月，加重伴心悸1月余第二次住院治療。
1年前6月中旬曾因“胸悶1月，加重3天”第一次住院。擬診“結(jié)核性漿膜炎”住院。期間給予“異煙肼，利福平，吡嗪酰胺及胸腔積液抽液治療8天，癥狀減輕出院。嗣后，堅(jiān)持抗結(jié)核治療1年半，并應(yīng)用鏈霉素100天。此次因癥狀復(fù)發(fā)并加重1月余再次***，以"胸腹積液原因待查”收住院治療。
入院查體：T36.2°C，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。體重52Kg。慢性病容，神志清，表情淡漠，無(wú)奇脈。四肢暴露部位皮膚黝黑，以面部、頸及雙手腕關(guān)節(jié)以上為著，軀干及四肢皮膚未見(jiàn)異常。全身皮膚無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié)及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，左側(cè)頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。左側(cè)胸廓飽滿，左下肺語(yǔ)顫覺(jué)低，叩濁，雙下肺呼吸音低，無(wú)胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，律齊，心尖區(qū)II/6級(jí)收縮性雜音，較柔和。肝大，于右肋下4cm，脾于左肋下2cm。全腹無(wú)壓痛，雙腎區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（+-），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。
輔助檢查： 血、尿、便常規(guī)和肝腎功能大致正常。血沉為2 mm/第1小時(shí)?？购丝贵w譜、抗可溶性抗原(ENA)抗體譜、蛋白電泳及甲狀腺功能均正常。肝炎標(biāo)志物（-）；梅毒、HIV檢測(cè)（—）；TB-Ab（-）；腹部彩超顯示：1.肝脾大且回聲增強(qiáng)；2.膽囊結(jié)石、膽囊息肉；3.腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，建議進(jìn)一步檢查；4.少量腹水。胸水檢查為漏出液；胸水未查見(jiàn)癌細(xì)胞；胸水抗酸染色陰性。
查體與輔助檢查所見(jiàn)，體循環(huán)淤血指征明顯，強(qiáng)烈提示縮窄性心包炎的可能性。
完善檢查，胸片和胸部CT影像未見(jiàn)心包增厚和鈣化。心臟彩超結(jié)果如下：LV47mm，LA45mm，AO31.7mm，RV22mm，RA48mm，IVS8.4mm，LVPW8.9mm，PA29mm，二尖瓣口流速E峰0.47m/s。左右心房?jī)?nèi)徑輕度增大，心房腔內(nèi)透聲良好，房壁光滑，雙側(cè)心室大小形態(tài)正常，各組瓣膜結(jié)構(gòu)回聲反射正常，啟閉正常，節(jié)律規(guī)則，房室間隔連續(xù)性完整，心肌回聲可，心肌運(yùn)動(dòng)幅度呈全心均勻性下降，室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節(jié)律不規(guī)整，心包層增厚，回聲增強(qiáng)，心包腔內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)顯示，各瓣膜區(qū)未見(jiàn)異常血流信號(hào)。結(jié)論：符合縮窄性心包炎USG改變。
臨床診斷：縮窄性心包炎。請(qǐng)心外科會(huì)診，轉(zhuǎn)心外科手術(shù)治療。
討論
本例抗結(jié)核治療達(dá)1年多，最終仍然發(fā)生了縮窄性心包炎，值得引起臨床深思：
有學(xué)者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)2999例心包炎病因分析報(bào)告[1]，結(jié)核性原因占第一位。所占百分比前 4位依次為結(jié)核性、腫瘤性、非特異性、尿毒癥性心包炎。我國(guó)導(dǎo)致心包炎最多見(jiàn)的原因是結(jié)核和化膿性感染，有報(bào)道結(jié)核性原因占到78.7%，但真正經(jīng)病理或病原學(xué)檢查確診者僅占16.7%。72%的患者CT可見(jiàn)病理性心包增厚（＞4mm），25%出現(xiàn)心包鈣化。而在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道最多見(jiàn)于病毒或特發(fā)性心包炎后，占42%-49%。近年來(lái)認(rèn)為非特異性、尿毒癥性、紅斑狼瘡性心包炎也可引起縮窄性心包炎。本例病因除常見(jiàn)結(jié)核性原因外，不完全排除非特異性原因可能。
近年來(lái)新的影像技術(shù)的發(fā)展，為縮窄性心包炎的診斷提供了新的依據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲心動(dòng)圖診斷心包縮窄與手術(shù)診斷的一致率達(dá)98.7%。CT檢查對(duì)心包增厚具有相當(dāng)高的特異性和分辨力，可評(píng)估心包的形狀及心臟大血管的形態(tài)，如腔靜脈擴(kuò)張、左室后壁纖維化及肥厚等，是對(duì)可疑的縮窄性心包炎有價(jià)值的檢測(cè)手段。CT或/和心電門(mén)控心臟磁共振成像（CMR）可對(duì)縮窄性心包炎提供補(bǔ)充信息或用于超聲檢查欠佳的患者[2]。CT與心臟彩超聯(lián)合檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據(jù)。CT是一個(gè)靜態(tài)影像，如無(wú)典型心包鈣化影，則可能被遺漏；二維超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)心室腔受限變小，心房正?；蛏源?，心包膜回聲增強(qiáng)，下腔靜脈擴(kuò)張、心臟外形固定，房室瓣活動(dòng)度大；當(dāng)快速到緩慢充盈過(guò)渡期，見(jiàn)到心室充盈突然停止。吸氣時(shí)回心血量增加，因右室舒張受限使房室間隔被推向左側(cè)。是一個(gè)動(dòng)態(tài)影像，本例顯示室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節(jié)律不規(guī)整，心包層增厚，回聲增強(qiáng)，心包腔內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)等表現(xiàn)較好的反映了縮窄性心包炎的特征。
縮窄性心包炎內(nèi)科療法主要是減輕患者癥狀及手術(shù)前準(zhǔn)備。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎的有效方法[3]，術(shù)后存活者90%癥狀明顯改善，恢復(fù)勞動(dòng)力。
總之，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)于縮窄性心包炎的警惕性，發(fā)現(xiàn)體循環(huán)淤血時(shí)排除限制性心肌病后，應(yīng)注意是否為縮窄性心包炎的重要體征。CT與心臟彩超聯(lián)合檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據(jù)。無(wú)論病因如何，減少誤診是關(guān)鍵，及早手術(shù)治療是根本。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎和改善預(yù)后的最佳方法。
參考文獻(xiàn)
[1]楊成悌，郭偉.國(guó)內(nèi) 2999 例心包炎病因分析.臨床薈萃，2002，17(8):450-451
[2]黃玉雯,張青,嚴(yán)高武,曹禮庭. 縮窄性心包炎的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2017,19(10):685-688
[3]姜輝，汪曾煒，朱洪玉，等.慢性縮窄性心包炎的外科治療.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006，4：278-279
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