預(yù)激綜合征伴心房纖顫射頻消融術(shù)的治療策略
2019-06-17 11:43
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 預(yù)激綜合征伴房顫是心血管臨床急癥和最危險(xiǎn)的心律失常之一，傳統(tǒng)藥物治療不能根治，轉(zhuǎn)向射頻消融術(shù)治療是近年來(lái)的一個(gè)新的發(fā)展方向。
預(yù)激綜合征（WPW綜合征）容易伴發(fā)心律失常，臨床研究顯示11%～39%的預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫，可由房室折返性心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時(shí)，患者經(jīng)常出現(xiàn)暈厥、血壓降低、充血性心衰、休克，甚至猝死。所以，預(yù)激綜合征伴房顫是心血管臨床急癥和最危險(xiǎn)的心律失常之一。傳統(tǒng)藥物治療不能根治，轉(zhuǎn)向射頻消融術(shù)治療是近年來(lái)的一個(gè)進(jìn)展，有關(guān)預(yù)激綜合征伴心房纖顫（WPW-Af）射頻消融術(shù)治療文獻(xiàn)報(bào)道很多，茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，就其安全性效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)其治療策略加以闡述。
WPW-Af發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，左側(cè)顯性房室旁路心室激動(dòng)發(fā)生得更早導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓升高及電不穩(wěn)定是WPW綜合征發(fā)生Af的機(jī)制[1]。研究初步結(jié)果表明：旁道的有效不應(yīng)期縮短和竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)的非均質(zhì)性傳導(dǎo)在預(yù)激綜合征患者房顫的發(fā)生機(jī)制中起到重要作用[2]。WPW-Af發(fā)生可能與過(guò)快頻率的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)緩慢、器質(zhì)性心臟病和年齡增加有關(guān)。學(xué)術(shù)界有以下觀(guān)點(diǎn)[3]：（1）旁道依賴(lài)性的心房易損性；（2）非旁道依賴(lài)性，心房?jī)?nèi)在的易損性。房室旁道和心房肌纖維之間存在各向異性傳導(dǎo)，加大了心房的易損性；心房電重構(gòu)，使心房不應(yīng)期縮短，容易導(dǎo)致房顫發(fā)生。
二、WPW-Af病情評(píng)估
WPW綜合征伴有旁道正傳的快速心房顫動(dòng)是一種危重心律失常具有導(dǎo)致心室顫動(dòng)及猝死的危險(xiǎn)，WPW綜合征能夠使快速性房顫帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改變繼續(xù)惡化，導(dǎo)致心房擴(kuò)大和組織缺氧，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)心房的易激性，導(dǎo)致房顫的反復(fù)發(fā)作，或轉(zhuǎn)為持續(xù)性的房顫。這些旁路具備快速的前向傳導(dǎo)功能是判斷有心律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的一個(gè)標(biāo)志[4]。以前尚無(wú)特定指南對(duì)年輕、無(wú)癥狀WPW患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和給予治療建議，2012年，美國(guó)兒科和先天性電生理學(xué)會(huì)（PACES）聯(lián)合美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）發(fā)布了《年輕無(wú)癥狀WPW患者處理專(zhuān)家共識(shí)》，該共識(shí)認(rèn)為下述因素也具有高度警示性[5]：
1.曾被報(bào)告過(guò)的高危標(biāo)志：年齡較輕（＜30歲），男性，房顫病史，暈厥史，合并先天性或其他心臟疾病，以及家族性WPW。運(yùn)動(dòng)員和高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者（如飛行員）屬于高?；颊?。
2.旁道前傳功能不應(yīng)期短：室顫發(fā)生的關(guān)鍵條件是旁道存在較短的前傳功能性不應(yīng)期，可通過(guò)以下指標(biāo)檢測(cè)：①房顫中預(yù)激搏動(dòng)之間最短的R-R間期（SPERRI）），即在誘發(fā)的房顫心律中測(cè)定SPERRI。SPERRI為220~250ms、尤其是＜220ms，多見(jiàn)于存在心臟驟停病史的WPW患者。對(duì)成人WPW患者的臨床研究顯示，房顫中SPERRI≤220~250ms與發(fā)生室顫相關(guān)；②經(jīng)過(guò)程序**檢測(cè)旁道的有效不應(yīng)期（APERP）。APERP預(yù)測(cè)作用較SPERRI小。
3.多旁道存在：存在多個(gè)旁道也可能與房顫的易發(fā)性相關(guān)。在有癥狀人群中，存在多個(gè)旁道和潛在的間隔旁道可能是發(fā)生室顫的***危險(xiǎn)因素。
4.對(duì)無(wú)癥狀患者通常不推薦進(jìn)行危險(xiǎn)分層及消融治療。合并先天性心臟病（如Ebstein畸形）的WPW患者風(fēng)險(xiǎn)大，需要進(jìn)行相對(duì)積極的消融治療。
三、WPW-Af射頻消融治療策略
自從射頻消融術(shù)成為一項(xiàng)根治WPW綜合征的成熟方法以來(lái)，人們對(duì)于其安全性的思考從未停止。面對(duì)具體的病例，究竟如何決策一直是一種臨床挑戰(zhàn)。射頻消融術(shù)不是絕對(duì)安全的，要權(quán)和利弊，統(tǒng)籌兼顧，臨床以保障患者安全為前提，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥是保障。
1.導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療WPW-Af的首選療法。當(dāng)WPW合并陣發(fā)性Af和持續(xù)性Af都可以應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。孫俊華[6]等對(duì)60例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，均行射頻消融術(shù)治療，觀(guān)察術(shù)前和術(shù)中心律、血壓變化，評(píng)估臨床療效，隨訪(fǎng)1、3個(gè)月，觀(guān)察左房?jī)?nèi)徑變化。結(jié)果本組60例患者中，59例為有效，占98.33%。
2.導(dǎo)管射頻消融術(shù)的治療效果受多種因素影響。包萍[7]等對(duì)639例射頻消融術(shù)的預(yù)激綜合征資料分析顯示男性、高齡、多旁路是預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素；女性，高齡，基礎(chǔ)心臟病、房顫病史常及消融前左心房?jī)?nèi)徑大是預(yù)測(cè)消融后房顫復(fù)發(fā)的較好指標(biāo)。
3.聯(lián)合藥物干預(yù)有效提高臨床效果。馬長(zhǎng)生[9]等研究胺碘酮可以有效預(yù)防射頻消融時(shí)房顫的發(fā)作，而對(duì)旁道的消融無(wú)不良影響，可以在WPW-Af的患者中推薦術(shù)前常規(guī)使用。
4.聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)目前有爭(zhēng)議。有研究顯示，環(huán)肺靜脈導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)能有效防止房顫的復(fù)發(fā)[8]。但在WPW-Af患者中并未達(dá)到預(yù)期效果，初步研究認(rèn)為房室旁路射頻消融聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)不優(yōu)于單純房室旁路消融術(shù)，有待大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究支持。對(duì)于合并導(dǎo)致房顫發(fā)生的多因素者，仍建議同時(shí)行房顫消融術(shù)治療，減少二次消融的可能性[3]。因此，WPW-Af射頻消融治療應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，不能千篇一律，應(yīng)參考上述有關(guān)指南同時(shí)給予個(gè)體化治療，以策安全。
參考文獻(xiàn)
[1]柯生發(fā)，宋建平，汪康平，等.預(yù)激綜合征合并房顫的電生理特點(diǎn)和射頻消融治療.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20（3）：286-287
[2]張彥周，湯建民，卜軍，等.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者旁道和心房的電生理特征.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（3）：249-251
[3]溫旭濤，譚海斌，楊希立，等.射頻消融治療45例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（14）：1639-1642
[4]陳琦.預(yù)激綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床處置進(jìn)展.365醫(yī)學(xué)網(wǎng)：2017-05-31
[5]陳陽(yáng)，宋英（節(jié)譯）.PACES/HRS關(guān)于年輕無(wú)癥狀WPW患者處理的專(zhuān)家共識(shí).遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（5）：385-390
[6]孫俊華，袁義強(qiáng)，趙育潔，等.射頻消融治療預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的效果及安全性分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，（13）：114-115
[7]包萍，王祖祿，梁延春，等.預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及射頻消融房室旁路后的遠(yuǎn)期預(yù)后.中華心律失常雜志，2011，15（4）：259-263
[8]周可，侯磊，徐建剛，等.完全肺靜脈電隔離在環(huán)肺靜脈導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)中的意義.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，14（3）：320-322
[9]馬長(zhǎng)生，杜昕，周玉杰，等.胺碘酮對(duì)預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者射頻消融時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作的預(yù)防作用.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（2）：92-94
WPW-Af發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，左側(cè)顯性房室旁路心室激動(dòng)發(fā)生得更早導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓升高及電不穩(wěn)定是WPW綜合征發(fā)生Af的機(jī)制[1]。研究初步結(jié)果表明：旁道的有效不應(yīng)期縮短和竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)的非均質(zhì)性傳導(dǎo)在預(yù)激綜合征患者房顫的發(fā)生機(jī)制中起到重要作用[2]。WPW-Af發(fā)生可能與過(guò)快頻率的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)緩慢、器質(zhì)性心臟病和年齡增加有關(guān)。學(xué)術(shù)界有以下觀(guān)點(diǎn)[3]：（1）旁道依賴(lài)性的心房易損性；（2）非旁道依賴(lài)性，心房?jī)?nèi)在的易損性。房室旁道和心房肌纖維之間存在各向異性傳導(dǎo)，加大了心房的易損性；心房電重構(gòu)，使心房不應(yīng)期縮短，容易導(dǎo)致房顫發(fā)生。
二、WPW-Af病情評(píng)估
WPW綜合征伴有旁道正傳的快速心房顫動(dòng)是一種危重心律失常具有導(dǎo)致心室顫動(dòng)及猝死的危險(xiǎn)，WPW綜合征能夠使快速性房顫帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改變繼續(xù)惡化，導(dǎo)致心房擴(kuò)大和組織缺氧，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)心房的易激性，導(dǎo)致房顫的反復(fù)發(fā)作，或轉(zhuǎn)為持續(xù)性的房顫。這些旁路具備快速的前向傳導(dǎo)功能是判斷有心律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的一個(gè)標(biāo)志[4]。以前尚無(wú)特定指南對(duì)年輕、無(wú)癥狀WPW患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和給予治療建議，2012年，美國(guó)兒科和先天性電生理學(xué)會(huì)（PACES）聯(lián)合美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）發(fā)布了《年輕無(wú)癥狀WPW患者處理專(zhuān)家共識(shí)》，該共識(shí)認(rèn)為下述因素也具有高度警示性[5]：
1.曾被報(bào)告過(guò)的高危標(biāo)志：年齡較輕（＜30歲），男性，房顫病史，暈厥史，合并先天性或其他心臟疾病，以及家族性WPW。運(yùn)動(dòng)員和高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者（如飛行員）屬于高?；颊?。
2.旁道前傳功能不應(yīng)期短：室顫發(fā)生的關(guān)鍵條件是旁道存在較短的前傳功能性不應(yīng)期，可通過(guò)以下指標(biāo)檢測(cè)：①房顫中預(yù)激搏動(dòng)之間最短的R-R間期（SPERRI）），即在誘發(fā)的房顫心律中測(cè)定SPERRI。SPERRI為220~250ms、尤其是＜220ms，多見(jiàn)于存在心臟驟停病史的WPW患者。對(duì)成人WPW患者的臨床研究顯示，房顫中SPERRI≤220~250ms與發(fā)生室顫相關(guān)；②經(jīng)過(guò)程序**檢測(cè)旁道的有效不應(yīng)期（APERP）。APERP預(yù)測(cè)作用較SPERRI小。
3.多旁道存在：存在多個(gè)旁道也可能與房顫的易發(fā)性相關(guān)。在有癥狀人群中，存在多個(gè)旁道和潛在的間隔旁道可能是發(fā)生室顫的***危險(xiǎn)因素。
4.對(duì)無(wú)癥狀患者通常不推薦進(jìn)行危險(xiǎn)分層及消融治療。合并先天性心臟病（如Ebstein畸形）的WPW患者風(fēng)險(xiǎn)大，需要進(jìn)行相對(duì)積極的消融治療。
三、WPW-Af射頻消融治療策略
自從射頻消融術(shù)成為一項(xiàng)根治WPW綜合征的成熟方法以來(lái)，人們對(duì)于其安全性的思考從未停止。面對(duì)具體的病例，究竟如何決策一直是一種臨床挑戰(zhàn)。射頻消融術(shù)不是絕對(duì)安全的，要權(quán)和利弊，統(tǒng)籌兼顧，臨床以保障患者安全為前提，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥是保障。
1.導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療WPW-Af的首選療法。當(dāng)WPW合并陣發(fā)性Af和持續(xù)性Af都可以應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。孫俊華[6]等對(duì)60例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，均行射頻消融術(shù)治療，觀(guān)察術(shù)前和術(shù)中心律、血壓變化，評(píng)估臨床療效，隨訪(fǎng)1、3個(gè)月，觀(guān)察左房?jī)?nèi)徑變化。結(jié)果本組60例患者中，59例為有效，占98.33%。
2.導(dǎo)管射頻消融術(shù)的治療效果受多種因素影響。包萍[7]等對(duì)639例射頻消融術(shù)的預(yù)激綜合征資料分析顯示男性、高齡、多旁路是預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素；女性，高齡，基礎(chǔ)心臟病、房顫病史常及消融前左心房?jī)?nèi)徑大是預(yù)測(cè)消融后房顫復(fù)發(fā)的較好指標(biāo)。
3.聯(lián)合藥物干預(yù)有效提高臨床效果。馬長(zhǎng)生[9]等研究胺碘酮可以有效預(yù)防射頻消融時(shí)房顫的發(fā)作，而對(duì)旁道的消融無(wú)不良影響，可以在WPW-Af的患者中推薦術(shù)前常規(guī)使用。
4.聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)目前有爭(zhēng)議。有研究顯示，環(huán)肺靜脈導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)能有效防止房顫的復(fù)發(fā)[8]。但在WPW-Af患者中并未達(dá)到預(yù)期效果，初步研究認(rèn)為房室旁路射頻消融聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)不優(yōu)于單純房室旁路消融術(shù)，有待大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究支持。對(duì)于合并導(dǎo)致房顫發(fā)生的多因素者，仍建議同時(shí)行房顫消融術(shù)治療，減少二次消融的可能性[3]。因此，WPW-Af射頻消融治療應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，不能千篇一律，應(yīng)參考上述有關(guān)指南同時(shí)給予個(gè)體化治療，以策安全。
參考文獻(xiàn)
[1]柯生發(fā)，宋建平，汪康平，等.預(yù)激綜合征合并房顫的電生理特點(diǎn)和射頻消融治療.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20（3）：286-287
[2]張彥周，湯建民，卜軍，等.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者旁道和心房的電生理特征.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（3）：249-251
[3]溫旭濤，譚海斌，楊希立，等.射頻消融治療45例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（14）：1639-1642
[4]陳琦.預(yù)激綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床處置進(jìn)展.365醫(yī)學(xué)網(wǎng)：2017-05-31
[5]陳陽(yáng)，宋英（節(jié)譯）.PACES/HRS關(guān)于年輕無(wú)癥狀WPW患者處理的專(zhuān)家共識(shí).遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（5）：385-390
[6]孫俊華，袁義強(qiáng)，趙育潔，等.射頻消融治療預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的效果及安全性分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，（13）：114-115
[7]包萍，王祖祿，梁延春，等.預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及射頻消融房室旁路后的遠(yuǎn)期預(yù)后.中華心律失常雜志，2011，15（4）：259-263
[8]周可，侯磊，徐建剛，等.完全肺靜脈電隔離在環(huán)肺靜脈導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)中的意義.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，14（3）：320-322
[9]馬長(zhǎng)生，杜昕，周玉杰，等.胺碘酮對(duì)預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者射頻消融時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作的預(yù)防作用.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（2）：92-94
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