輸液漏了這件“小事”，衛(wèi)生室被罰萬元
該衛(wèi)生室涉嫌違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款的規(guī)定，執(zhí)法人員依據(jù)現(xiàn)場情況制作了現(xiàn)場筆錄，并下達(dá)了衛(wèi)生監(jiān)督意見書責(zé)令其立即改正違法行為。
依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第四項(xiàng)的規(guī)定對該衛(wèi)生室立案處罰，遵照《山東省衛(wèi)生健康行政處罰裁量基準(zhǔn)》第157條“一般違法情形”的規(guī)定，最終給予當(dāng)事人警告并罰款人民幣壹萬元整（￥10000.00）的行政處罰。當(dāng)事人于2022年10月11日自覺完全履行行政處罰。
相關(guān)法律,基層醫(yī)生勿碰紅線
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第四項(xiàng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；
以案釋法,病歷書寫要重視
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
由此可以認(rèn)定病歷包含處方，處方屬于病歷中的一類形式，根據(jù)《處方管理辦法》處方的定義：第二條 本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
所以在執(zhí)法中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定開具處方，應(yīng)當(dāng)依法查處。若是單純處方書寫不規(guī)范（未簽字，字跡潦草等），可以按照《處方管理辦法》進(jìn)行處理。
如若不開具處方就為患者治療，應(yīng)當(dāng)按照違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第四項(xiàng)的規(guī)定處罰。因此，本案處罰適用法律適當(dāng)。
處罰這么嚴(yán)重,病歷還可以修改嗎？
醫(yī)師一邊診治病人，一邊還要書寫病歷，病歷書寫錯誤的情況難以避免。尤其是搶救病人，容易忙中出錯。
那么書寫錯誤的病歷可以修改嗎？答案是肯定的。但是修改病歷應(yīng)在法定時(shí)間內(nèi)、以法定方式進(jìn)行修改，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。
有關(guān)病歷修改，《病歷書寫基本規(guī)范》明確要求：
1、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
2、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
3、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員而言，病歷是證明自己在醫(yī)療過程中是否做錯的重要證據(jù)，規(guī)范書寫病歷，既是對患者負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé)。
病歷書寫無小事。醫(yī)師在書寫病歷時(shí)，應(yīng)注意遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范等六個(gè)原則，從法律法規(guī)角度深刻認(rèn)識到病歷資料的重要性與隨意改動的嚴(yán)重后果，切忌隨意篡改。
來 源 | 山東衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、棗莊衛(wèi)監(jiān)
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