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兒童咳嗽發(fā)熱再激增,一張基層處方爆火了

近期，全國多地發(fā)熱患者就診量再度提高，尤其是兒童患者，有家長反映，孩子已經近一個多月沒去上課了，甲流前腳剛好，后腳又感染了乙流，感冒發(fā)燒斷斷續(xù)續(xù)，一直好不利索，真是受不完的罪……

據(jù)國家流感中心發(fā)布的周報，目前雖然還是以甲型流感為主，但乙型流感的占比正在持續(xù)上升，全國范圍內的檢出率達35.5%。

面對甲流乙流輪番來攻，多地醫(yī)院正在應對流感來襲。元旦前，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的發(fā)熱門診量一度降到每天1500人次，現(xiàn)在又回升至日均2500人次的高位；杭州市兒童醫(yī)院發(fā)熱門診的日均接診量超過1000；浙江省余姚市婦幼保健院的夜間急診能排到500號左右。除了城市，快手、抖音等短視頻顯示，山東、安徽、河南、四川等農村地區(qū)的衛(wèi)生院、私人診所前來打針吊水的兒童能排成上百米的長隊。

就在這咳嗽發(fā)熱再激增的1月份，一張來自于基層的處方單在互聯(lián)網上爆火了起來，立刻引發(fā)了將近20萬醫(yī)生的強烈討論，引起了一陣波濤洶涌！

從這張基層處方單可以看出，孩子感冒發(fā)燒去看病，醫(yī)師上來就天羅地網一番操作。開出克林霉素尚能理解，緊接著居然還有中藥注射液清開靈、激素類藥物地塞米松、抗病毒藥物利巴韋林。

一看到這張?zhí)幏絾?，筆者就頭皮發(fā)麻，這還只是基層用藥，上來就扔了一個核彈，激素和利巴韋林一共各用5支，居然還是注射給藥，并不是能減輕副作用的局部霧化。真想問，現(xiàn)在的基層醫(yī)生真的那么大膽嗎？也不仔細斟酌，上來就給兒童開這么全面出擊的藥物，也不考慮后果？

安徽皖北一名醫(yī)生看到這張?zhí)幏胶蠼o出了自己的思考：“診所基本都是這個處方！而且效果賊不賴，老百姓就喜歡這樣的處方，我來給你說說這其中的套路！你猜為啥不用青霉素或者頭孢，而是換成了克林霉素？ 因為青霉素易過敏，頭孢需皮試，左氧有胃腸道反應，于是，他們選了個有效又折中的方子，用克林霉素或林可霉素，甚至有的診所能開出極其廣譜的亞胺培南！也別管培養(yǎng)什么超級耐藥菌了，老百姓說好那就是好，你三天治不好病，你就是庸醫(yī)！”

“清開靈、炎琥寧、板藍根、柴胡、穿心蓮都是他們必備的，只要是中藥制劑，那就能掙大錢，診所必開，也別管中藥注射液安不安全、過不過敏了！激素前2-3天也必用，患者追求癥狀學效果，你診所醫(yī)生要想混的下去，就得用，不然你醫(yī)術就不高明，這是為何正規(guī)的內科醫(yī)師干不過診所的原因之一。”

“至于利巴韋林，那更是隨便用，你指南上說禁忌癥多，兒童慎用，什么過敏性休克、生殖毒性，患者甲流乙流那么多，總得來上一樣抗病毒的藥物吧，全面突擊，總有一樣能治好病。這些藥主打便宜，有效，利潤高，至于患者后續(xù)的影響，他們實在無暇顧及，這就是診所醫(yī)生的治病邏輯，大三甲用啥，他們用啥，直到讓大三甲無藥可用……”

近20萬名醫(yī)生驚呆了!

大三甲醫(yī)生：不規(guī)范，風險大，能不能別這么開？

有的患者要求一天就得治好病

重慶一名三甲醫(yī)院的呼吸內科醫(yī)生非常不認同這張?zhí)幏剑直硎緹o奈，她說道：“對于兒童患者，你搞火力全覆蓋、范圍打擊那一套真的很危險！我先說，這張?zhí)?/span>方效果一定很好，激素、抗病毒、廣譜抗生素都用上了，能不好嗎？

但是激素和利巴韋林分量用的極大，溶液濃度用的不對，在以往的醫(yī)療事故中，克林霉素和利巴韋林由于濃度太高、滴速太快造成的猝死和過敏性休克比比皆是，這都是教訓。

作為醫(yī)生，哪怕一千個患者出現(xiàn)一例事故都是不能承受的，我絕不能接受激素、抗生素、抗病毒一起混用，在我眼里，這就是在亂搞。而且對兒童使用抗生素，我只會用窄譜抗生素精準打擊，有的診所醫(yī)生竟然還開亞胺培南，這簡直是作死。”

隨后她又講到：“我作為醫(yī)生只能嚴于律己，但管不了別人，只能全憑一個良心。激素的副作用大家都知道，不要裝著不懂，為什么有的孩子經常感冒，動不動就肺炎？完全就是為了好得快，一生病就要求醫(yī)生輸激素，醫(yī)生往往也不懂得拒絕。可為什么不拒絕呢？說實在的，吊兩瓶維生素，病人也能緩解，診所也能賺到錢，你非要開那么重且雜的藥，后期風險就完全不考慮了，我們能不能堅守一下原則？激素能不開就不開，跟患者講清楚利害關系，我就不信患者不理解，哪個患者愿意把自己置于高風險的處境？”

為了患者好，非必要不給患者開廣譜抗生素和激素類藥物，患者能理解嗎？四川一名醫(yī)生給出了自己的回答。

他表示：“三個月以前我也會嫌棄這張?zhí)幏?。但之后給一個上呼吸道感染的小朋友看病，因為那個小朋友一感冒就被帶去診所打激素，然后我給他爺爺講了先不用激素，避免影響孩子發(fā)育，感冒咳嗽都有個過程，不要想著一天就治好了。然后回去孩子癥狀沒好轉，第二天早上都還沒交班，孩子他奶奶就跑辦公室來罵，怎么難聽怎么罵，說我們年輕醫(yī)生只配坐在辦公室里混吃等死，連個感冒咳嗽都醫(yī)不好，還趕不上一個診所的村醫(yī)。你親身經歷過了以后你還會嫌棄這張?zhí)幏絾?？你還會考慮什么激素的遠期危害嗎？我反正從那以后不會管了，心態(tài)變了，我為他的長期考慮，他反而責怪我，我能怎么辦？開這么重的處方，都是患者逼的！”

如今，基層的現(xiàn)狀就是這樣，不驗血、不拍片做CT，甚至各種抗原檢測試劑也沒有，發(fā)燒咳嗽無法精準診斷，為了省事求全面，更為了追求效果，三素一湯（抗生素、激素、抗病毒，以及糖和鹽）已經成了標配，至于其他的，老百姓不管，老百姓看中的只會是效果，只要不把他打出嚴重問題就可以了。

可一旦真的出現(xiàn)了嚴重問題，患者和診所又都無法承擔沉重的代價，說到底這是一個概率問題，醫(yī)生和患者都心存僥幸，都在賭，賭患者沒事，賭自己是命運眷顧的人，這真的很無奈，患教工作還有非常長的路要走。

請注意用藥安全！

避免頭孢曲松+地塞米松聯(lián)合配伍！

避免兒童使用中藥注射制劑！

在患者一味求效果、求立竿見影的現(xiàn)狀下，可以想象，基層的不規(guī)范用藥肯定很難改變，畢竟沒效果就沒患者。但筆者還是要勸誡基層醫(yī)生多注意藥物配伍的安全性，平時開處方要避免！

前幾天，臨床上就報道了一例地塞米松聯(lián)用頭孢曲松導致患者猝死的案例，這到底是為什么呢？

通過查閱頭孢曲松的說明書可知：頭孢菌素類靜脈輸液中加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥(間羥胺、去甲腎上腺素等)、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C等時將出現(xiàn)混濁。由于本品的配伍禁忌藥物甚多，所以應單獨給藥。

其次，應用頭孢曲松期間飲酒或服含酒精藥物時在個別病人可出現(xiàn)雙硫侖樣反應，故在應用本品期間和以后數(shù)天內，應避免飲酒和服含酒精的藥物。

地塞米松屬高效、低毒的糖皮質激素，在與多種藥物（如左氧氟沙星、葡萄糖酸鈣等）混合輸液時可產生渾濁、沉淀等化學物理反應。

地塞米松含兩個烯鍵，具有一定的還原性；頭孢曲松鈉含有羧基，具有一定的氧化性。兩者配伍有可能發(fā)生氧化還原反應或聚合反應，帶來理化性質的改變。

注射用頭孢曲松鈉為原粉無菌填裝制劑，加水制成溶液后 pH 宜控制在 6.0～8.0 的弱酸性環(huán)境中，β-內酰胺環(huán)在近中性的溶液環(huán)境中穩(wěn)定性較好。而使用最多的地塞米松的劑型是地塞米松磷酸鈉注射液，其水溶液的 pH 在 7.5～10.5 時較穩(wěn)定，顯弱堿性。兩者在同一水溶液中混合，存在發(fā)生酸堿中和反應的可能性。

在統(tǒng)計分析了在 2007 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日期間，上報至國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)的頭孢曲松鈉與地塞米松同瓶配伍藥物不良反應的數(shù)據(jù)，共計檢索 2111 例，最終納入 1289 例，其中嚴重報告 166 例（占 12.88%）；給藥途徑以靜脈滴注為主（1275 例，占 98.91%）。

因此，頭孢菌素與地塞米松同瓶配伍，存在理化性質改變的風險，進而降低藥效和引起更多藥物不良反應。同瓶配伍的地塞米松不足以完全預防頭孢曲松鈉的過敏反應。臨床應避免將頭孢菌素與地塞米松同瓶配伍給藥，防止藥物不良反應的發(fā)生。

另外，還有一個需要特別注意的事情，請勿給兒童開具中藥注射液的處方！！近期在一些給兒童的處方中頻頻出現(xiàn)中藥注射液，其中不乏柴胡注射液、魚腥草注射液、清開靈注射液，事實上，因中藥注射制劑所出的事故屢見不鮮，已被頻頻警告！

2015年全國藥品不良反應監(jiān)測網絡共收到中藥注射制劑報告12.7萬例次，嚴重報告9798例次（7.7%），從2018年開始，食品藥品監(jiān)督總局就多次發(fā)布公告，先后要求柴胡注射液、雙黃連注射液和魚腥草注射液等多種中藥制劑修訂說明書，并強調對兒童、新生兒及嬰幼兒應該做出慎用或禁用要求。

上文的處方中，在使用中藥制劑的同時，也應用了多種抗過敏藥物，就算因中藥注射制劑導致過敏或出現(xiàn)了副作用，癥狀也可能會被掩蓋，因此，接診兒童時，對于不能明確效果和不良反應的中藥注射制劑，請勿使用!

來 源 | 梅斯醫(yī)學

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