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　　maliujiang2008曾對(duì)“深靜脈穿刺首選通道”作以調(diào)查，結(jié)果如下：

 

　　單選投票，共有 267 人參與投票

 

      　　約95%的人選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺，其中又以鎖骨下靜脈穿刺占多數(shù)，占47.94%。臨床上選擇靜脈穿刺路徑需根據(jù)穿刺目的、留置時(shí)間、術(shù)者穿刺技術(shù)熟練程度、患者年齡以及不同徑路的成功率、所使用器械等方面綜合考慮。以下便對(duì)三種靜脈穿刺方法作以簡(jiǎn)單的介紹。

 

　　鎖骨下靜脈穿刺

 

　　解剖位置：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3～4cm，直徑1～2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈。

 

　　首先，鎖骨下靜脈穿刺操作只需穿透皮膚、淺筋膜即達(dá)鎖骨下靜脈，位置表淺易于操作。另外，鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、頸斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相毗鄰，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。臨床上鎖骨下靜脈穿刺常用于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，中心靜脈壓測(cè)定，需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。

 

　　鎖骨下靜脈穿刺分為鎖骨上路和鎖骨下路兩種方法：（1）鎖骨上路：患者取仰臥頭低位，右肩部墊小枕，頭偏向?qū)?cè)，顯露鎖骨上窩。消毒鋪巾后在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針干與鎖骨或矢狀切面成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)1.5～2.0cm，同時(shí)邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血液為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。（2）鎖骨下路：患者取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，足低頭高15°，右肩部可墊小枕（也可不墊），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。消毒鋪巾后，先用0.5%利多卡因作局部穿刺點(diǎn)麻醉，右手持連接注射器的穿刺針從鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣，針干與平面保持25°～30°角，進(jìn)針3～5cm。在進(jìn)針的過(guò)程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4～5cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時(shí)不可改變方向，以免擴(kuò)大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)。

 

　　頸內(nèi)靜脈穿刺

 

　　解剖位置：頸內(nèi)靜脈全長(zhǎng)較粗，起源于顱底，全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行于對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。

 

　　頸內(nèi)靜脈穿刺在測(cè)定中心靜脈壓、置入Swan-Ganz導(dǎo)管和心臟起搏器時(shí)，由于理想的中心靜脈到位率比較高，故臨床上多選用頸內(nèi)靜脈穿刺。臨床上頸內(nèi)靜脈穿刺置管常選用右側(cè)，因右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，穿刺操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低。

 

　　頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。

 

　?。?）前路：患者取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭后仰充分伸展頸部，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚成30°～40°角，針尖指向同側(cè)**或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

 

　?。?）中路：在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3～5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約1～1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2～3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒?。

 

　?。?）后路：在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3～5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

 

　　股靜脈穿刺