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　　最新的數(shù)據(jù)顯示，估計全球約20億人暴露于HBV，有超過3.5億慢性乙肝感染者，每年因肝硬化和肝癌死亡的病例約60萬。中國更是舉世矚目的“肝炎大國”。世界各國**為防止乙肝付出了巨大努力。前衛(wèi)計委部長陳竺也曾旗幟鮮明地提出，要將肝炎大國的帽子扔進(jìn)太平洋。在科研、醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及其他領(lǐng)域人員的共同努力下，近30年，慢性乙肝的預(yù)防和治療均取得了卓越的成就。

　　藥物治療

　　1992年，干擾素（IFN）被批準(zhǔn)用于治療乙肝。1998年，首個核苷類似物拉米夫定（LAM）獲批用于乙肝治療，由此，乙肝抗病毒治療發(fā)生了革命性的變化。迄今用于乙肝抗病毒治療的藥物包括IFN類和核苷（酸）類似物（NA），IFN類有標(biāo)準(zhǔn)IFN-α和聚乙二醇IFN（PEG?IFN）α，NA類包括LAM、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）（圖1，2）。其中PEG?IFN?α、ETV和TDF被多部國際指南推薦為乙肝初治的一線或優(yōu)選治療。

　　目前乙肝的抗病毒治療距離理想療效尚存在一定的差距，研究者還在不斷探索前進(jìn)。在干擾素治療方面，白介素（IL）28B是全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）鑒別出的丙肝IFN治療應(yīng)答的強(qiáng)預(yù)測因子，目前發(fā)現(xiàn)，IL28B基因型對HBeAg陽性乙肝患者PEG?IFN治療應(yīng)答也具有預(yù)測作用。同時，動態(tài)監(jiān)測HBV?DNA和HBsAg定量變化對IFN治療應(yīng)答有指示作用，12周時的HBV?DNA水平和HBsAg定量下降情況可作為接受PEG?IFN治療的HBeAg陽性和陰性患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測因子。

　　NA是目前乙肝抗病毒治療的核心藥物。NA長期治療可持續(xù)抑制HBV復(fù)制。2012年發(fā)表的一項長期研究顯示，對初治患者，ETV?治療4年，超過90%的患者HBV?DNA不可測，耐藥發(fā)生比例僅為0.4%。TDF單藥治療3年，HBeAg陽性和陰性患者HBV?DNA＜400?copies/ml的患者比例分別為72%和87%，無奈藥發(fā)生。多中心國際研究BE-LOW顯示，ETV聯(lián)合TDF與ETV單藥相比，96周時在特定的患者（HBeAg陽性、且基線HBV?DNA≥108?IU/ml）可帶來更顯著的病毒載量降低。但ETV和TDF的獲取和治療費(fèi)用限制了這兩種藥物的應(yīng)用。

　　NA長期治療還可顯著抑制甚至逆轉(zhuǎn)慢性乙肝并發(fā)癥如肝硬化和肝癌的發(fā)生或進(jìn)展。4006研究是最早證實NA治療的組織學(xué)獲益的研究。2012年發(fā)表的VIRGIL研究20個月隨訪數(shù)據(jù)顯示，ETV治療后HBV?DNA＜80?IU/ml的患者發(fā)生肝臟失代償、肝癌或死亡的風(fēng)險降低71%。對一個接受TDF治療5年的隊列的隨訪顯示，在348例患者中，87%組織學(xué)改善，51%的患者纖維化逆轉(zhuǎn)。在98例基線時已有肝硬化的患者中，71%纖維化逆轉(zhuǎn)且第5年時無肝硬化表現(xiàn)。

　　應(yīng)注意的是，療程、多藥耐藥等始總是乙肝抗病毒治療尤其是NA需探討的焦點(diǎn)問題。同時，目前還在研發(fā)新的抗病毒藥物，包括抑制HBsAg釋放、改善免疫調(diào)節(jié)、靶向纖維化機(jī)制、治療性疫苗等方向。

　　HBV疫苗

　　HBV疫苗是第一種可預(yù)防性傳播、慢性疾病及防止腫瘤的病毒疫苗。首個可有效預(yù)防HBV感染的疫苗（Heptavax-B）于1981年獲批。隨著重組DNA技術(shù)的發(fā)展，HBV疫苗已經(jīng)由最初的質(zhì)粒來源逐漸被重組疫苗代替，目前可生產(chǎn)重組HBV疫苗的有中國、比利時、古巴、法國等10余個國家。

　　HBV疫苗的普及為全球乙肝防止，尤其是降低HBV感染及后續(xù)的肝硬化和肝癌發(fā)生發(fā)揮了重要作用。中國**HBV疫苗接種計劃是世界范圍內(nèi)的首個HBV疫苗接種計劃，1984年7月1日，**正式實施HBV疫苗計劃，對母親為乙肝表面抗原（HBsAg）陽性的新生兒進(jìn)行接種，隨后延伸至學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生、青少年及成人。我國大陸地區(qū)在1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫管理，并頒布了《全國乙肝疫苗免疫接種實施方案》，2002年將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫，2005年，我國新生兒接種乙肝疫苗實現(xiàn)完全免費(fèi)。

　　迄今全球有162個國家實施了全民HBV疫苗接種計劃，10億人次接受乙肝疫苗接種，全球HBV疫苗覆蓋率約為75%。

　　東亞和非洲多個國家已多次報告了HBV疫苗帶來的新發(fā)HBV感染和肝癌發(fā)生率的顯著下降。中國2006年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率由既往的9.75%顯著降低至7.18%，5歲以下兒童HBsAg攜帶率僅為0.96%。這標(biāo)志著我國已經(jīng)從肝炎高發(fā)地區(qū)降為中度流行地區(qū)。疫苗接種的遠(yuǎn)期獲益也已顯現(xiàn)，意大利、日本及我國**的數(shù)據(jù)顯示，接受疫苗接種的隊列發(fā)生肝癌的幾率降低了75%。

　　癌變風(fēng)險評估

　　HBV與肝癌的密切關(guān)系已被公認(rèn)，但長期以來欠缺對HBV感染者進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險簡易可靠的評估方式。由中國**學(xué)者基于REVEAL研究的患者隊列建立的REACH-B評分是根據(jù)慢性乙肝患者基線變量建立的肝癌風(fēng)險評估模型，共有17個風(fēng)險評分，根據(jù)性別、年齡、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平、乙肝e抗原（HBeAg）狀態(tài)和HBV?DNA病毒載量計算，最高為17分，REACH-B分值越低，肝細(xì)胞癌風(fēng)險越低。

　　HBsAg水平的預(yù)測價值日益被認(rèn)識和重視。**學(xué)者近期發(fā)表的一項研究以HBsAg水平為指標(biāo)，將亞洲HBeAg陰性HBV感染者區(qū)分為高風(fēng)險、中等風(fēng)險、低風(fēng)險和最低風(fēng)險。HBsAg＜1000?IU/ml且HBV?DNA和ALT低水平的HBeAg陰性HBV感染者被定義為最低風(fēng)險患者。