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   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科主任劉文虎說，國外一些醫(yī)院會開展長時間透析，病人每天的透析時間可達8小時甚至更長，這樣能讓透析更充分、減少不良反應(yīng)，也必然要求醫(yī)院付出更多成本。而在“大打包”定價和收費模式下，醫(yī)院做4小時甚至2小時透析，和做8小時收費一樣，哪家醫(yī)院會去嘗試新的治療技術(shù)？

    血液透析是治療尿毒癥的最主要方法。醫(yī)院依照病人個體情況為其選擇最適合的透析耗材，并積極引進先進技術(shù)，讓病人獲得更高的透析質(zhì)量和更舒適的感受，是最正常不過的醫(yī)療需求。然而，記者在采訪中了解到，不少地區(qū)對血透治療采取“大打包”收費制度，不利于這些需求的實現(xiàn)。
 

    醫(yī)患雙方都感到無奈

    家住陜西省西安市的尿毒癥患者張先生，到今年為止已經(jīng)透析了19年。兒子畢業(yè)到北京工作后，老張便時常在北京生活。人在外地，可每周3次的透析還要堅持。然而他發(fā)現(xiàn)，由于收費政策限制，在北京透析，卻用不上在老家用慣了的透析耗材。

    “我身高1.76米，體重70公斤。按照我的身高、體重、體表面積，在西安，醫(yī)生為我選用的是透析膜面積為1.7平方米或1.8平方米的透析器。由于透析時間長，近年來，我用的透析器也多為通透性和超濾率更高的高通量透析器。”老張說，他跑了北京市朝陽區(qū)、海淀區(qū)和大興區(qū)的多家醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院里的透析器膜面積最大的是1.6平方米，且都不支持高通量透析。老張與醫(yī)生商量，能否讓他用上最適合自己的透析器，哪怕自己額外掏錢也行，但卻被告知，在既定的收費模式下，醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)無法走賬。

    “既定的收費模式”也就是所謂的“大打包”式的收費模式，即醫(yī)院對血液透析治療按人次收費，收費價格包含血液透析的全部費用，肝素、生理鹽水、透析液等藥品和醫(yī)療器械的費用，透析器、透析管路、穿刺針等材料費均不得另外加收。

    和張先生這樣的患者同樣無奈的，還有醫(yī)院和醫(yī)生。

    “**這種‘大打包’的收費模式，不利于醫(yī)院特別是一些研究型醫(yī)院開展高水平業(yè)務(wù)。因為做得越多，就會虧得越多。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科主任劉文虎說，國外一些醫(yī)院會開展長時間透析，病人每天的透析時間可達8小時甚至更長，這樣能讓透析更充分、減少不良反應(yīng)，也必然要求醫(yī)院付出更多成本。而在“大打包”定價和收費模式下，醫(yī)院做4小時甚至2小時透析，和做8小時收費一樣，哪家醫(yī)院會去嘗試新的治療技術(shù)？

    據(jù)記者了解，這種收費方式并非北京市特有，在我國大多數(shù)省份，血透都是采取這種收費方式。

    易導(dǎo)致耗材低配而影響透析質(zhì)量

    通過不同質(zhì)量的透析耗材進行透析，效果會大不相同。解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師孫雪峰舉例說：“透析膜面積為1.2平方米和1.8平方米的透析器，對溶質(zhì)的清除效率能夠相差近一半。高通量透析器的生物相容性比低通量透析器好，對中大分子毒素的清除率更高?，F(xiàn)在各大醫(yī)院都趨向于使用高通量透析器來提高透析的質(zhì)量。”

    但不同的透析器，在價格上自然有差別。以同一個品牌來說，膜面積為1.2平方米與1.8平方米的透析器，價格能相差20%或更多。“從中國北方人的身高、體重來計算，選擇膜面積為1.6平方米或1.8平方米的透析器要更合適。但據(jù)我所知，在許多基層醫(yī)院，大多用的是膜面積為1.3平方米的透析器。”.孫雪峰介紹，高通量透析器除了本身價格較高外，對水的質(zhì)量要求也很高。為了保證水的質(zhì)量，醫(yī)院要在每臺透析機的后面加上一個細(xì)菌過濾器，一個細(xì)菌過濾器2000多元，每3個月必須換一次，這些都沒法收費，相應(yīng)的也就增加了透析成本。

    除了透析器，透析液的價格也因質(zhì)量不同而分不同的檔次。一種是醫(yī)院買來大包的粉劑自己配制，這是最便宜的；再好一點就是使用廠家配好的濃縮透析液，這在各醫(yī)院里比較常見；再往上一個檔次，就是用聯(lián)機B干粉代替透析B液。“質(zhì)量每上升一檔，透析液受到污染的可能性就會更小，但價格最多能有10倍的差距。”

    2001年，北京市物價局、衛(wèi)生局曾下發(fā)關(guān)于血液透析**指導(dǎo)價的通知。該通知明確，血液透析指導(dǎo)價格的基準(zhǔn)價為每人次420元，各醫(yī)療機構(gòu)在確保血液透析質(zhì)量的前提下，可根據(jù)本單位情況在上下15%的范圍內(nèi)浮動。記者詢問后得知，北京市不少醫(yī)院是按照每人次480元的標(biāo)準(zhǔn)進行收費。

    “因為我所在醫(yī)院的透析室大，一些生產(chǎn)透析產(chǎn)品的公司為推廣產(chǎn)品，愿意以更低的價格賣給我們。如果按照市場價格算，480元根本不夠成本。”孫雪峰說，“做一次透析，不管用什么材料，不管質(zhì)量如何，都是一個價位。這樣的政策是違背經(jīng)濟規(guī)律的。在這樣的價格政策下，不可避免地會出現(xiàn)一些醫(yī)院通過壓低透析成本來獲得更大利潤，而損害的只能是透析者的健康。”

    政策制定應(yīng)尊重臨床實際

    采訪中，采取“大打包”收費地區(qū)的多位三甲醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員表示，他們雖不了解政策制定的初衷，但在他們看來，這是一種十分簡單粗放的定價方式，雖說方便了相關(guān)部門進行控費和管理，卻不太切合臨床實際。

    孫雪峰建議，可以借鑒**的經(jīng)驗，首先把機器、水、電的消耗和被服消毒等費用“小打包”,設(shè)置一個基本的透析費，然后根據(jù)血透室所使用的透析器、透析液和院感防控條件等，把透析服務(wù)分出不同檔次，并按不同的服務(wù)質(zhì)量確定相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)。同時，透析室也應(yīng)把自己能夠提供的服務(wù)質(zhì)量、具備的軟硬件條件向衛(wèi)生主管部門申報，這樣一來，主管部門就可以據(jù)此對其進行監(jiān)管。

    對于上述建議，不少受訪者表示贊同，但也強調(diào)，要讓其真正落地，各地方還要根據(jù)本地區(qū)情況進行調(diào)整和細(xì)化。

    事實上，國內(nèi)一些地區(qū)也在進行類似探索。比如，在廣東，急診血透價格可以翻倍；浙江、吉林等地對透析器單獨計價；對于低分子肝素這一成本較高的抗凝劑，上海把它單列收費。

    “科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價格和收費政策，除了要合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，還應(yīng)對醫(yī)療行為起到正向的引導(dǎo)作用。”在多位受訪者看來，主政者應(yīng)當(dāng)在充分了解臨床實際的基礎(chǔ)上，與醫(yī)保補償政策結(jié)合起來考慮，認(rèn)真權(quán)衡利弊，制定出更合理的政策。只有這樣，才能使醫(yī)療質(zhì)量和人民健康權(quán)益得到最大保障，患者就醫(yī)費用才能真正降低。