專家解讀血脂分層治療的意義和目標(biāo)值
中國(guó)心血管病來(lái)勢(shì)洶洶，每年死于心血管病的約300萬(wàn)人，總死亡人數(shù)中每死亡3人就有1人是心血管病，每天心血管病死亡8200人，每小時(shí)心血管病死亡340人。在導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)生的多重危險(xiǎn)因素中，高膽固醇是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一。有研究顯示，1984-1999年北京市冠心病死亡率增加，其中77%歸因于膽固醇水平的增高。因此，膽固醇管理是中國(guó)心血管病防止的關(guān)鍵舉措。在臨床工作中，我們應(yīng)遵循指南管理膽固醇。
危險(xiǎn)評(píng)估，因人而異
既往眾多血脂異常管理指南均強(qiáng)調(diào)根據(jù)血脂合適水平指導(dǎo)調(diào)脂治療。2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第三次報(bào)告（ATPⅢ）中提出“雖然明確將降低血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為降脂治療的首要目標(biāo)，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)合并其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素（包括吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、早發(fā)冠心病家族史、年齡）。分析這些冠心病的主要危險(xiǎn)因素將有助于判斷患冠心病的危險(xiǎn)程度，并由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。
《中國(guó)成人血脂異常防止指南（2007）》指出，全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，建議按照有無(wú)冠心病及其等危癥、有無(wú)高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類（表1）。
2009年加拿大發(fā)布的血脂異常指南即摒棄”血脂合適水平“描述，更強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層指導(dǎo)血脂干預(yù)的理念，從而使血脂管理更加具體、合理。貼近臨床。
2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南，更明確指出，血脂達(dá)標(biāo)要因人而異，明確的”合適范圍值“有可能掩蓋卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。
心血管事件發(fā)生率并非取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，僅僅靠血脂水平化驗(yàn)結(jié)果并不能真實(shí)反應(yīng)患者健康水平。因此，取消血脂水平分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層來(lái)決定血脂干預(yù)強(qiáng)度有著更積極的意義。
提高血脂達(dá)標(biāo)率
2006年第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，對(duì)全國(guó)21家省部級(jí)醫(yī)院和6家縣級(jí)醫(yī)院2237例正在服用調(diào)脂藥物的患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，按照《中國(guó)成人血脂異常防止指南（2007）》推薦的LDL-C目標(biāo)值，總達(dá)標(biāo)率為50%,低危、中危、高危和極高危組達(dá)標(biāo)率分別為91%、77%、49%和38%.危險(xiǎn)分層越高者，達(dá)標(biāo)率越低。可見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)高危人群進(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂的概念尚未充分貫徹到臨床實(shí)踐中。遵循指南，按照血脂分層，規(guī)范調(diào)脂治療，對(duì)提高達(dá)標(biāo)率至關(guān)重要。
高危人群須重點(diǎn)關(guān)注降LDL-C達(dá)標(biāo)
《中國(guó)成人血脂異常防止指南（2007）》指出，在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。
臨床上在決定開(kāi)始藥物調(diào)脂治療及制定達(dá)到的目標(biāo)值時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素。分析這些冠心病的主要危險(xiǎn)因素將有助于判斷罹患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。不同的危險(xiǎn)人群，開(kāi)始藥物治療的LDL-C水平及須達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值有很大的不同（表2）。
《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》中，對(duì)高血壓患者的LDL-C目標(biāo)值同樣給予明確推薦（表3）。
社區(qū)常見(jiàn)的高血壓合并≥1個(gè)靶器官損害、冠心病、糖尿病和（或）腦卒中的患者均屬于高危人群。由于高危人群發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此需要更加積極的膽固醇管理和治療，須將LDL-C降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下。
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