作為目前臨床首選方法,膽總管結(jié)石病例采用內(nèi)鏡治療可使結(jié)石清除率高達(dá)95%以上,但結(jié)石清除后復(fù)發(fā)率往往徘徊在10%左右。為找到結(jié)石復(fù)發(fā)的原因,我們進(jìn)行了系列研究,最終發(fā)現(xiàn)多個原因同時影響著結(jié)石的復(fù)發(fā),而一位患者通常有多種復(fù)發(fā)因素同時存在。進(jìn)一步研究證實,在為膽總管結(jié)石病人取石時,選擇適宜的臨床方案,可以有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)率。此項研究近日獲2010年度黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步一等獎。
國外學(xué)者認(rèn)為,伴有膽囊結(jié)石、膽囊切除、**旁憩室、膽總管大結(jié)石等是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。也有專家推測,胰液膽管內(nèi)逆流膽汁淀粉酶升高者,膽總管結(jié)石發(fā)生率亦“水漲船高”。但更為明確的結(jié)石復(fù)發(fā)原因始總是個謎。
我們課題組在2001年1月至2005年12月期間,對942名膽總管結(jié)石者給予經(jīng)內(nèi)鏡取石、碎石治療,并對其中判定結(jié)石清除的802名病人進(jìn)行了64~112個月的隨訪,試圖對結(jié)石復(fù)發(fā)的成因給出更為科學(xué)和清晰的答案?;颊咂骄S訪84.8個月,有11.5%的人結(jié)石復(fù)發(fā),首次復(fù)發(fā)時間在6~108個月之間,平均中位數(shù)時間24個月。課題組詳細(xì)分析了20多種相關(guān)因素,不僅包括膽囊、膽管及結(jié)石在不同狀態(tài)下內(nèi)鏡清除結(jié)石后的復(fù)**況,而且涵蓋了影像學(xué)、膽汁生化、細(xì)菌學(xué)及膽道動力學(xué)等多方面的內(nèi)容。
研究結(jié)果表明,膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結(jié)石大于2.5厘米、膽固醇結(jié)石、結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石、膽管狹窄、**狹窄或括約肌運動功能障礙者復(fù)發(fā)頻度高;膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結(jié)石大于或等于1.5厘米,以及多發(fā)結(jié)石為膽總管結(jié)石***的復(fù)發(fā)因素;伴膽囊結(jié)石、膽總管直徑大于或等于1.5厘米、膽固醇結(jié)石、結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石、**狹窄或括約肌運動功能障礙,以及膽管角度小于或等于120度為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素,并可視為結(jié)石復(fù)發(fā)的高危人群。
與以往推測不同的是,我們的研究并沒有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與膽汁淀粉酶異常相關(guān)。對造影確定膽總管結(jié)石后,行標(biāo)準(zhǔn)**括約肌切開(EST)。EST中切開后48~98個月(平均65.2個月)進(jìn)行測壓,多數(shù)患者尚有一定的括約肌功能,可防止逆流。這提示中切開可能優(yōu)于大切開或小切開,即EST并非導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。
依據(jù)上述學(xué)術(shù)觀點和研究結(jié)果,我們認(rèn)為,對于伴膽囊結(jié)石并有癥狀者,膽總管結(jié)石清除后可考慮切除膽囊;如無癥狀,膽囊管已閉塞或高齡者,建議臨床觀察,以減少膽囊切除后并發(fā)癥;對膽管狹窄、**狹窄或括約肌運動功能障礙者,經(jīng)內(nèi)鏡取石時應(yīng)同時注意**狹窄的治療;對膽總管大結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石后復(fù)發(fā)率高者,采用大口徑氣囊擴(kuò)張取石有望減少結(jié)石復(fù)發(fā)率;對膽總管結(jié)石膽總管顯著擴(kuò)張者,可考慮外科手術(shù)。
借助以上結(jié)論指導(dǎo)臨床實際,我們?yōu)槟懣偣芙Y(jié)石患者選取最佳個體化醫(yī)療方案,使膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率由5年前的11.5%降至目前的9.2%,取得了顯著的社會效益。
黑龍江省醫(yī)院消化病分院內(nèi)科教授 唐秀芬
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