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    研究顯示，在不能手術切除但局限于肝內(nèi)的肝癌介入治療碘油沉積不佳、伴有門靜脈和（或）下腔靜脈癌栓、伴淋巴結轉(zhuǎn)移的肝癌患者，接受外放療可使中位生存期延長4~6個月；對于出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移、骨或軟組織轉(zhuǎn)移的肝癌患者，接受外放療可使轉(zhuǎn)移灶縮小、癥狀緩解，外放療對肺或腦轉(zhuǎn)移也有效。

    目前各期肝癌放療臨床報道的循證醫(yī)學證據(jù)級別均不高，但鑒于其他治療手段也未有更高級別循證醫(yī)學證據(jù)或顯示更好療效。盡管放療對肝癌仍起姑息作用，但應充分考慮其潛在益處。
 

    1早期肝癌放療獲益尚不明確

    目前各國的原發(fā)性肝癌診治指南均推薦，早期肝癌患者應接受腫瘤切除、肝移植，腫瘤小于3cm者行無水酒精注射或射頻消融。這些治療方法的5年生存率為50%~80%。不宜手術切除者可采用介入栓塞化療。

    立體定向放療能精確照射到腫瘤，正常組織受到的放射損傷小。接受立體定向放療的肝癌患者，3年生存率約為60%，5年生存率資料目前缺乏，而且相關臨床報道病例數(shù)少，均為不宜手術的患者，故確切受益還需進一步臨床研究。

    2中晚期肝癌放療受益彰顯

    不能切除的局限性肝癌：介**合放療可彌補單純介入不足

    對腫塊最大直徑>5cm的肝癌患者，介入栓塞化療很難使腫塊完全缺血、壞死。臨床也觀察到，腫塊越大者介入栓塞化療效果越不理想。這是由于大的肝內(nèi)腫塊存有肝動脈與門靜脈的雙重血供，介入栓塞化療即使完全栓塞腫瘤動脈，門靜脈血供仍存，殘留的腫瘤細胞成為日后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的根源。因此，介入栓塞化療結合放療，可彌補單純介入治療的不足。

    作者團隊的回顧性資料顯示，聯(lián)合放療患者的中位生存期為25個月，較單純介入治療患者生存期長，差異有統(tǒng)計學意義。國內(nèi)外也有大量相似的報道，2年生存率為50%~60%。

    伴門靜脈/下腔靜脈癌栓：放療能延長生存

    伴有癌栓的肝癌患者預后很差，如未加治療，中位生存時間僅為2.4~2.7個月。

    作者所在醫(yī)院報道的研究顯示，121例癌栓患者接受外放療，1年生存率為34.4%，中位生存期8.9個月；同期非放療對照組1年生存率為11.4%，中位生存期為4個月。

    據(jù)韓國學者報告，門靜脈癌栓患者接受放療的中位生存期為11.6個月。日本學者報道，門靜脈癌栓患者接受放療的中位生存期10個月。

    我國**學者報道，門靜脈癌栓患者服用索拉非尼者和安慰劑后，中位生存期分別為5.6和4.1個月。

    腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移：放療減少淋巴結壓迫相關死亡

    肝癌患者一旦出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，大部分將失去手術機會，且介入、局部無水酒精注射和射頻治療均不適宜。

    作者所在醫(yī)院報道，62例肝癌伴淋巴結轉(zhuǎn)移患者接受外放療，同一時期另63例未接受外放療；放療組、非放療組中位生存期分別為9.4個月和3.3個月，1年生存率分別為42.1%和3.4%，2年生存率為19.9%和0%，差異均具統(tǒng)計學意義。43.5%非放療組患者死于淋巴結腫大相關并發(fā)癥，而放療組僅8%，外放療可降低淋巴結壓迫病死率。

    韓國和日本學者報道，肝癌伴淋巴結轉(zhuǎn)移患者中位生存期為10~13個月。

    腎上腺轉(zhuǎn)移：放療能縮小轉(zhuǎn)移灶

    肝癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移的最佳治療方案仍然不確切。一些個例報道嘗試手術、介入栓塞化療、瘤**頻消融或外放射治療肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移。

    肝癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移常同時并發(fā)肝內(nèi)腫瘤無法切除病灶、癌栓、淋巴結轉(zhuǎn)移、骨或肺部等遠處轉(zhuǎn)移，這些情況都不適合手術切除腎上腺轉(zhuǎn)移灶。從理論角度看，經(jīng)動脈介入栓塞化療有效，因為腎上腺病灶和肝癌一樣，血供豐富。但是經(jīng)導管對腎上腺動脈或腎上腺轉(zhuǎn)移灶的**血管栓塞，在解剖學上比較困難，實際上通過血管介入難以實施。

    作者所在醫(yī)院利用放療技術治療55例不能手術切除的肝癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移患者，治療后中位生存期達13.6個月。

    骨轉(zhuǎn)移：放療能明顯緩解癥狀

    肝癌伴骨轉(zhuǎn)移的治療包括外科手術、內(nèi)外放射治療、氯膦酸二鈉（骨膦）和止痛藥物對癥處理，究竟哪一種治療最合理？目前仍無法回答這一問題。其實，骨轉(zhuǎn)移放療可姑息止痛、治療費用少、療效確切，已得到廣泛接受。

    肝癌伴骨轉(zhuǎn)移放療的目的為緩解癥狀。作者所在醫(yī)院的資料顯示，肝癌伴骨轉(zhuǎn)移經(jīng)放療的疼痛緩解率為98.7%，患者中位生存期為7.4個月，但沒有證據(jù)肯定外放療可延長患者生存期。

    其他部位轉(zhuǎn)移灶：放療能穩(wěn)定病情

    肺轉(zhuǎn)移肺是肝癌的最常見轉(zhuǎn)移部位。絕大部分肝癌肺轉(zhuǎn)移是多發(fā)性，且病灶進展比原發(fā)灶明顯緩慢，不到20%肝細胞癌肺轉(zhuǎn)移患者死亡由肺內(nèi)病灶導致。

    作者所在醫(yī)院報道，對13例肝癌伴肺轉(zhuǎn)移患者行普通加速器進行適形放療，患者2年生存率為70%。螺旋斷層放療的出現(xiàn)使肺轉(zhuǎn)移灶放療得以實現(xiàn)。

    韓國學者報道，對42例肝癌患者（共有152個肝內(nèi)或肝外病灶，其中肺轉(zhuǎn)移灶占68.4%）用螺旋斷層放療機進行放療，放療劑量為30~57.6Gy/10Fx，肺內(nèi)病灶完全緩解率為26.3%，中位生存期為12.3個月。而用索拉非尼和安慰劑治療，患者中位生存期僅5.6個月和4.2個月。皮下或軟組織轉(zhuǎn)移臨床上?？梢砸姷礁伟┌槠は禄蜍浗M織轉(zhuǎn)移灶患者。我國**長庚醫(yī)院報道，18227人次接受肝內(nèi)腫瘤無水酒精注射或活檢，39例出現(xiàn)皮下腫瘤種植；通過放療，43.6%（17/39）種植灶明顯縮小，其余患者腫塊穩(wěn)定，無腫瘤進展病例。

    腦轉(zhuǎn)移放療是所有腦轉(zhuǎn)移癌的主要治療手段。由于肝細胞癌屬于血供豐富型腫瘤，一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，豐富的血供可使凝血功能差的肝癌患者雪上加霜。腦轉(zhuǎn)移灶常伴瘤卒中，一旦發(fā)現(xiàn)肝癌腦轉(zhuǎn)移，必須刻不容緩地安排患者接受放療。

    韓國學者報道，肝癌伴腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.9%（62/6919），中位生存期只有6.8周，顱內(nèi)病灶手術+術后全顱放療、單純放射治療/手術、不治療患者的中位生存期分別為33.6周、10周、2周，差別顯著。

    3放療技術選擇

    目前二維放射治療已成為歷史，三維適形放療已經(jīng)普及。由于肝臟的呼吸運動，C型臂加速器調(diào)強放療應用于肝癌仍存在諸多不確定性。肝癌的立體定向放療已有不少報道，前提是腫瘤小、單發(fā)病灶、足夠體積的正常肝。螺旋斷層放療的優(yōu)點是適用于多靶區(qū)，結合使用四維CT可以取得類似調(diào)強的效果。

    三維適形放療三維適形放射治療中晚期肝癌的應用劑量很難超過常規(guī)分割劑量66Gy。由于正常肝對射線的耐受量低，肝內(nèi)腫瘤大或者肝功能差者，放療劑量只能控制在50Gy左右。因此，三維適形放療對中晚期肝癌患者，只能起姑息作用。

    螺旋斷層放療螺旋斷層放療最大的優(yōu)點是可同時照射多靶區(qū)，相比常規(guī)放療和常規(guī)調(diào)強，可實現(xiàn)適形度很高的劑量分布，治療范圍大。

    韓國學者報道，對同時存在肝內(nèi)和肝外病灶（肺、腎上腺、軟組織轉(zhuǎn)移），平均3.5個病灶，可用螺旋斷層放療；患者中位生存期為12.3個月，受放療病灶1年內(nèi)局部控制率為79%，且沒有Ⅳ級不良反應。

    作者所在醫(yī)院用螺旋斷層放射治療肝癌的病例，可以同時針對癌栓、肝內(nèi)原發(fā)灶放療，提高放療劑量，患者無明顯不良反應，從而達到根治性放療目的。螺旋斷層放療可使一部分肝癌患者從姑息放療走向根治性放療。

    質(zhì)子束質(zhì)子束由于特殊深度劑量分布的博拉格峰，在腫瘤內(nèi)劑量分布均一，腫瘤后方劑量幾乎為零，腫瘤前方劑量低于光子。而且，博拉格峰的位置呈能量依賴性，能夠精確地調(diào)整到靶位置。

    目前用質(zhì)子治療肝癌報道最多的是日本，最近報道53例肝門區(qū)肝癌患者接受72.6Gy/22Fx的放療，患者3年生存率為45.1%，沒有Ⅱ級或以上的遠期不良反應。

    結語

    放療是肝癌綜合治療的重要組成，必須根據(jù)腫瘤特征而定。目前，僅對中晚期肝細胞癌患者才推薦外放療作為綜合治療的一部分，估計2/3肝癌患者在病程的某一階段需行放療。隨著放療設備的進步，更多的放療手段可以選擇，從事肝癌治療的醫(yī)生必須充分認識放療可能的益處，更準確地選擇患者，才能使放療能發(fā)揮應有的優(yōu)勢。