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    一、結(jié)核病簡介

    結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，WHO已將其列為重點控制的傳染病之一。據(jù)WHO估計全球有1/3人口已感染了結(jié)核桿菌，每年約有 800萬感染者發(fā)展為活動性結(jié)核病。中國是世界上22個結(jié)核病高疫情國家之一，結(jié)核病患者總數(shù)僅低于印度而居世界第二位。2000年全國第四次結(jié)核病流行病 學抽樣調(diào)查結(jié)果為：活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬，菌陽及涂陽肺結(jié)核患 病率各為160/10萬及122/10萬。

    結(jié)核病可侵及全身各器官，其中肺結(jié)核為最常見類型，約占85%,菌陽，尤其涂陽肺結(jié)核患者是主要傳染源，是防止的主要對象。由于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染及艾滋病（AIDS）的蔓延，肺外結(jié)核病患病率明顯增高而被認為是AIDS病的指向性疾?。ˋIDS-defining disease）。在肺外結(jié)核病中，淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核病較多見，此外，還有結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎、肝、脾結(jié)核、腦結(jié)核等。結(jié)核病常因各種不同的相關(guān)癥狀而首診于綜合醫(yī)院臨床各科，據(jù)統(tǒng)計，80%以上肺結(jié)核患者首診于綜合醫(yī)院。在內(nèi)科日常診療工作中，無論是長期發(fā)熱、慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸腹腔、心包腔積液及肺部異常陰影等的病因?qū)W診斷，結(jié)核病是常需注意 鑒別的重要病種之一。

    基于感染的結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力、機體的免疫與變態(tài)反應等諸多影響，結(jié)核性病變或以滲出性病變?yōu)橹鳎ńY(jié)核性炎癥或以增殖性病變?yōu)橹?（結(jié)節(jié)性病變）；或以變質(zhì)為主（干酪樣壞死、溶解乃至空洞形成），而有不同 的臨床表現(xiàn)與經(jīng)過，上述三種病理改變可交錯并存、互相轉(zhuǎn)化、使肺結(jié)核有多 樣的胸部線表現(xiàn)。為了適應診斷、治療、判定預后及流行病學調(diào)查等方面 的需要曾有多種的臨床分類法。2001年7月我國衛(wèi)計委公布了新的【結(jié)核病分類】（WS196-2001），將結(jié)核病分為：①原發(fā)性肺結(jié)核；②血行播散性肺結(jié)核；③繼發(fā)性肺結(jié)核；④結(jié)核性胸膜炎；⑤其他肺外結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核乃是指初次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病者，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核乃是由于機體免疫功能低下，變態(tài)反應性增高，肺內(nèi)原發(fā)灶、胸 內(nèi)淋巴結(jié)或其他臟器病變內(nèi)的大量結(jié)核分枝桿菌于短期內(nèi)進入血液循環(huán)而引起肺部乃至全身播散性結(jié)核病，共包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核。 繼發(fā)性肺結(jié)核乃是指原發(fā)感染后體內(nèi)潛伏病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌因免疫功能低下等各種誘因重新繁殖、病變活動而發(fā)病——內(nèi)源性“復燃”,少數(shù)患者也可因再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病——外源性再染。

    二、結(jié)核病病理解剖

    （一）結(jié)核病基本病理變化

    結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行，故上述三種病理變化多同時存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態(tài)反應；狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復發(fā)時，可表現(xiàn)為局部中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.lmm,數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞以及成 纖維細胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)千酪樣壞死。上皮樣細胞呈多角形，由巨噬細胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細胞互相聚集融合形成多核 巨細胞稱為朗格漢斯巨細胞。增生為主的病變發(fā)生在機體抵抗力較強、病變恢復階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。

    （二）結(jié)核病病理變化轉(zhuǎn)歸

    抗結(jié)核化學治療問世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點為吸收愈合十分緩慢、多反復惡化和播 散。采用化學治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變 或較小干酪樣病變在化學治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化

    三、結(jié)核病分類分型

    為了適應診斷、治療、判定預后及流行病學調(diào)查等方面的需要曾有多種的臨床分類法。2001年7月我國衛(wèi)計委公布了新的【結(jié)核病分類】（WS196-2001），將結(jié)核病分為：

    ①原發(fā)性肺結(jié)核；
    ②血行播散性肺結(jié)核；
    ③繼發(fā)性肺結(jié)核；
    ④結(jié)核性胸膜炎；
    ⑤其他肺外結(jié)核。

    原發(fā)性肺結(jié)核乃是指初次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病者，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核乃是由于機體免疫功能低下，變態(tài)反應性增高，肺內(nèi)原發(fā)灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)或其他臟器病變內(nèi)的大量結(jié)核分枝桿菌于短期內(nèi)進入血液循環(huán)而引起肺部乃至全身播散性結(jié)核病，共包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核乃是指原發(fā)感染后體內(nèi)潛伏病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌因免疫功能低下等各種誘因重新繁殖、病變活動而發(fā)病——內(nèi)源性“復燃”,少數(shù)患者也可岡再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病——外源性再染。

    四、結(jié)核病問診與查體

    4.1結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素

    4.1.1 結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素：病史

    既往有與肺結(jié)核患者，尤其涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸史，對診斷有重要提示作用，既往曾有肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史也有重要參考價值?？沙馄渌∫蛩鸬慕Y(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)脹痛及皰疹性結(jié)膜角膜炎者對診斷也有重要臨床意義。

    4.1.2 結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素：臨床癥狀

    咳嗽、咳痰2周或3周以上或伴有胸痛、胸悶、發(fā)熱、體重下降、咯血等癥狀、經(jīng)對癥及抗感染治療無效者，應懷疑有肺結(jié)核的可能性，宜進一步檢查。

    4.1.3結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素： X線胸片

    X線胸片檢查有與肺結(jié)核相符的上述各種表現(xiàn)。值得注意的是HIV感染/AIDS、糖尿病等患者是結(jié)核病的高危人群，可呈現(xiàn)不典型的胸部X線改變：如下葉肺結(jié)核、下葉空洞或多發(fā)性空洞或空洞周圍有明顯浸潤病變等。

    4.1.4結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素： 痰細菌學檢查

    痰細菌學檢查包括痰涂片及培養(yǎng)，是肺結(jié)核病原學診斷的直接證據(jù)，是臨床確診、判斷療效的重要依據(jù)，但涂片染色法檢出牢不高，僅30%——50%,痰標本中結(jié)核分枝桿菌數(shù)量達到l04—l05個細菌/ml時才能檢出，且抗酸桿菌在形態(tài)上不能與非結(jié)核分枝桿菌鑒別。培養(yǎng)法的檢出靈敏度為101——102/ml痰，但培養(yǎng)時間需4——6周左右，有條件時可采用Bactec系列及其他液體培養(yǎng)基，報告時間可縮短。

    4.1.5 結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素：結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗

    結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗是判斷結(jié)核感染的主要方法和流行病學調(diào)查感染率的指標，但PPD并非純化抗原，含有其他非結(jié)核分枝桿菌共有的抗原成分，因此在鑒別結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染、區(qū)分卡介苗接種后反應與結(jié)核自然感染等方面均有一定局限性，而且不少臨床研究發(fā)現(xiàn)0.5%——20%活動性結(jié)核病可呈現(xiàn)假陰性。結(jié)核病患者伴免疫功能低下或并發(fā)HIV感染/AIDS者假陰性率更高。故其診斷價值主要是兒童結(jié)核病。PPD強陽性提示機體處于超敏感狀態(tài)，對原發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性漿液膜炎的診斷有參考價值。PPD皮膚試驗近期陽轉(zhuǎn)者也有一定意義，需進一步檢查。

    4.2  結(jié)核病其它診斷因素

    抗結(jié)核抗體，結(jié)核桿菌特異性DNA 有條件時還可采用免疫學、分子生物學等方法檢測血清及體液中抗結(jié)核抗體，痰標本的結(jié)核桿菌特異性DNA片段以輔助診斷。

    五、結(jié)核疾病病演變

    （一）原發(fā)感染

    在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當首次吸人含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。

    當結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時，人體通過細胞介導的免疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)合播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。

    （二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應

    肺結(jié)核病主要的免疫保護機制是細胞免疫，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細胞作出反應，肺泡中的巨噬細胞大量分泌白細胞介素（簡稱白介素）-1 、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF）-a 等細胞因子使淋巴細胞和單核細胞聚集到結(jié)核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細胞有獨特作用，其與巨噬細胞相互作用和協(xié)調(diào)，對完善免疫保護作用非常重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細胞促進免疫反應，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細胞（Thl和Th2）。細胞免疫保護作毛用以Thl為主，Thl促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導Thl的免疫作用，**T細胞分化為Thl,增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結(jié)核分支桿鄉(xiāng)菌的能力。結(jié)核病免疫保護機制十分復雜，一些確切機制尚需進一步研究。

    1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。這種機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導的遲發(fā)性變態(tài)反應的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反應。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應之間關(guān)系相當復雜，尚不十分清楚，大致認為兩者既有相似的方面，又有***的一面，變態(tài)反應不等于免疫力。

    （三）繼發(fā)性結(jié)核

    繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復發(fā)；據(jù)統(tǒng)計約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學特點與嚴重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學意義是防止工作的重點。

    繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預后良好。另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。

    六、結(jié)核病輔助檢查

    6.1 結(jié)核病優(yōu)先檢查

    6.1.1 結(jié)核病優(yōu)先檢查：血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當增加。

    6.1.2結(jié)核病優(yōu)先檢查： 痰抗酸桿菌涂片鏡檢

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。

    6.1.3 結(jié)核病優(yōu)先檢查：胸片

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結(jié)束時檢查1次。

    6.2  結(jié)核病可選檢測

    6.2.1 結(jié)核病可選檢測：尿常規(guī)（使用注射劑者）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當增加。

    6.2.2 結(jié)核病可選檢測： 尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）

    6.2.4 結(jié)核病可選檢測：電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當增加。

    6.2.5 結(jié)核病可選檢測： 聽力、視力、視野

    檢查描述
    聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。

    6.2.6    結(jié)核病可選檢測： 心電圖（使用喹諾酮類者）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。[1]

    七、 結(jié)核病診斷標準

    中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008）

    按照新修訂的肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008），肺結(jié)核分**、臨床診斷病例和**。

    （1）**：包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者三類。

    1）涂陽肺結(jié)核：凡符合下列三項之一者為涂陽肺結(jié)核病例。

    ① 2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。

    ② 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)。

    ③ 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

    2）僅培陽肺結(jié)核：同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核病例。

    ① 痰涂片陰性；

    ② 肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

    3）肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。

    （2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。

    1）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。

    2）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性。

    3）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。

    4）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者。

    5） 三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

    符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核的治療管理方式采取治療和管理。

    注：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學表現(xiàn)相符。

    （3）**：凡符合下列條件之一者為**。

    1） 5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗強陽性。

    2） 僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。

    八、結(jié)核病鑒別診斷

    8.1 結(jié)核病鑒別診斷：肺炎

    體征/癥狀鑒別：
    主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。

    檢驗鑒別：
    胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。

    8.2 結(jié)核病鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病

    體征/癥狀鑒別：
    多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。

    檢驗鑒別：
    肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。

    8.3 結(jié)核病鑒別診斷：支氣管擴張

    體征/癥狀鑒別：
    慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。

    檢驗鑒別：
    輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。

    8.4結(jié)核病鑒別診斷： 肺癌

    體征/癥狀鑒別：
    肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為**性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。

    檢驗鑒別：
    胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶***組織檢查是鑒別的重要方法。

    8.5結(jié)核病鑒別診斷： 肺膿腫

    體征/癥狀鑒別：
    多有高熱、咳大量膿臭痰。

    檢驗鑒別：
    胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

    8.6 結(jié)核病鑒別診斷：縱隔和肺門疾病

    體征/癥狀鑒別：
    原發(fā)型肺結(jié)核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

    8.7 結(jié)核病鑒別診斷：其他疾病

    體征/癥狀鑒別：
    肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。

    檢驗鑒別：
    傷寒有高熱、白細胞計數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易于急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可以確診。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。

    九、結(jié)核病治療目標

    化學療法是結(jié)核病的基本治療，早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量是結(jié)核病化療的原則，以期達到消滅結(jié)核菌、治愈疾病、防止耐藥菌產(chǎn)生、減少復發(fā)的目的。加強化學管理，實施直接觀察下的督導化療（至少在強化期），是確保患者按規(guī)定療程、按時接受合理治療的有效措施。

    十、結(jié)核病治療細則

    10.1 初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核

    （1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。

    ②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR.

    （2）間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3.

    10.2 復治涂陽肺結(jié)核治療方案

    （1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE /4-6HRE.

    （2）間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3.

    10.3 初治涂陰肺結(jié)核治療方案

    （1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個月。②鞏

    固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR.

    （2）間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3 次，4 個月。簡寫為： 2H3R3Z3/4H3R3.

    上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。

    10.4 耐藥肺結(jié)核

    耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug resistant tuberculosis, MDR- T:至少耐

    異煙肼和利福平，和當今出現(xiàn)的超級耐多藥結(jié)核?。╡xtensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB）。除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物，對全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治愈率低，死亡率高特別

    是發(fā)生在HIV感染的病例，治療昂貴，傳染危害大。我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%,初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%。

    制定MDR-TB 治療方案應注意：詳細了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗結(jié)果指導治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應每天用藥，二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個月；治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個月，有廣泛病變的應延長至24個月；吡嗪酰胺可考慮全程使用。

    MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2,第1組藥為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，如菌株敏感鏈霉素為首選，次選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥；如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應選擇卷曲霉素。

    卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應用從小劑量250mg開始，3-5天后加大至足量。PAS也應考慮為首選，只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。氨硫脲副反應較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當l-4組藥物無法制定合理方案時，方可考慮。

    MDR-TB治療方案通常含2個階段：強化期（注射劑使用）和繼續(xù)期（注射劑停用），治療方案采用標準代碼，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始強化期含5種藥，治療6個月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個月，總療期18個月。注射劑為卡那霉素（Km），也可選擇卷曲霉素（Cm）。

    預防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達到高治愈率。另一方面加強對MDR-TB的及時發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。

    十一、結(jié)核病護理與照顧

    心理社會資料：

    ①病人的性格特征、情緒反應，了解病人是否采用有效應對方式適應角色的轉(zhuǎn)變；有無因疾病導致角色的改變而產(chǎn)生自卑、悲觀、抑郁；是否因病程長而產(chǎn)生“患病角色”習慣；
    ②由于疾病具有傳染性，多數(shù)病人患病期間十分關(guān)注親友、同事對其的態(tài)度，對人際交往有緊張、恐懼情緒，應了解病人是否害怕他人嫌棄而主動遠離人群，造成心理上的壓抑和孤獨；
    ③病人及家屬對結(jié)核病知識的了解程度，是否有進一步獲得有關(guān)知識的愿望，病人對用藥的長期性是否有充分的思想準備；
    ④了解病人家庭主要成員對其關(guān)懷、支持程度；家庭的經(jīng)濟條件，有無醫(yī)療保障的支持；病人工作單位所能提供的支持；出院后的就醫(yī)條件，居住地的社區(qū)保健服務等。

    結(jié)核病護理目標：

    1.病人身心得到休息，能夠維持日常生活和社交活動，乏力等不適癥狀減輕。
    2.遵循飲食計劃，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，維持足夠的營養(yǎng)和液體，體重增加。
    3.病人獲得有關(guān)結(jié)核病知識，治療期間按時服藥。
    4.呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。

    （一）結(jié)核病一般護理：

    1.休息與活動與**：

    （1）急性期應取半坐臥位臥床休息，避免活動后加重呼吸困難和疲勞感；疾病恢復時，以臥床休息為主，適當離床活動；大咯血應絕對臥床休息，保證患側(cè)臥位，以免病灶擴散。
    （2）穩(wěn)定期可適當增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，加強體質(zhì)鍛煉，提高機體耐力和抗病能力。呼吸功能的鍛煉可減少肺功能受損。
    （3）輕癥病人在化療的同時，可進行正常工作，但應避免勞累和重體力勞動。

    2.結(jié)核病飲食護理：★

    （1）。告知飲食營養(yǎng)的重要性，制定較全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。補充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，如魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量為90——120g,以增加機體的抗病能力及修復能力；每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，滿足機體對維生素C、維生素B1 等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促進消化液的分泌，保證攝入足夠的營養(yǎng)。

    （2）。病人如無心、腎功能障礙，應補充足夠的水分。由于機體代謝增加，盜汗使體內(nèi)水分的消耗量增加，應鼓勵病人多飲水，每日不少于1 500——2 000ml,既保證機體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。
    3.環(huán)境護理
    4.口腔護理
    5.排便護理
    6.心理護理

    （二）對癥護理

    降溫護理； 協(xié)助排痰

    （三）咯血護理：

    1.小量咯血者應靜臥休息，有效處理咯血可自行停止。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，避免搬動病人，有利于止血后恢復。
    2.守護并安慰病人，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時遵醫(yī)囑使用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。
    3.向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導致窒息。
    4.大咯血的處理：

    1）觀察病情　定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心律、瞳孔、意識狀態(tài)等方面的變化并詳細記錄。觀察病人有無窒息先兆，如胸悶、唇甲發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、血壓下降等。了解病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，以及病人對咯血癥狀的認識程度。備好吸引器、氣管插管等急救物品，以便及時搶救。

    2）窒息的搶救配合　當病人窒息時，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞**，同時仍需密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能。

    3）禁食　大量咯血者暫禁食，咯血停止后，宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時腹壓增大而引起再度咯血。
    4）根據(jù)醫(yī)囑酌情給予輸血，補充血容量。但速度不宜過快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血。

    5）止血藥物  常用藥物為垂體后葉素，10u加入20——30ml生理鹽水或25%葡萄糖20——40ml,在15——20分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，然后以10u——20u腦垂體后葉素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注維持治療。

    垂體后葉素的作用是收縮小動脈和毛細血管，降低肺循環(huán)血壓，有助于破裂血管凝血和止血。但此藥同時也能引起子宮、腸道平滑肌收縮和冠狀動脈收縮，故對高血壓、冠心病及孕婦忌用。主要的不良反應有惡心、便意、心悸、面色蒼白等，使用過程中須密切注意觀察。

    6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血。
    7）止血后及時為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味**，引起再度咯血。

    （四）結(jié)核病病情觀察

    觀察生命體征、有無咯血先兆，觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養(yǎng)狀況的改善情況。復查血常規(guī)（紅細胞、血紅蛋白等）。

    （五）結(jié)核病藥物治療及護理

    1.化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程，督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷。
    2.化療藥物及方案可見教材。
    3.向病人說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應等，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

    （六）結(jié)核病消毒隔離

    宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離重要性，指導病人采取有效的消毒、隔離措施，并能自覺遵照執(zhí)行。

    （1）病人單居一室，實行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風，每日用紫外線照射消毒。
    （2）注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，痰液須經(jīng)滅菌處理，如將痰吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法；打噴嚏或咳嗽時避免面對他人，并用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾用后焚燒，以控制感染源；為避免結(jié)核菌的傳播，外出時應戴口罩。
    （3） 實行分餐制，同桌共餐時使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以預防結(jié)核菌經(jīng)消化道進入。
    （4）不飲未消毒的牛奶，以免腸道結(jié)核菌感染。
    （5）病人使用的被褥、書籍應在烈日下曝曬，時間不少于6小時。

    （七）結(jié)核病健康指導

    1.指導用藥、配合治療

    （1）抗結(jié)核用藥時間至少半年，有時長達一年半之久，病人往往難以堅持，而只有堅持合理、全程化療，才可完全康復。告知病人，不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。

    （2）幫助住院病人盡快適應環(huán)境，消除焦慮使之能夠積極配合治療。

    2.重視營養(yǎng)  宣傳飲食營養(yǎng)與人體健康及疾病痊愈的關(guān)系，在堅持藥物治療的同時，輔以營養(yǎng)療法的意義。
    3.戶外活動和鍛煉
    4.消毒、隔離
    5.出院指導  指導出院病人定期隨診，接受肝功能和X線胸片檢查，以了解病情變化，有利治療方案的調(diào)整，繼續(xù)鞏固治療至疾病痊愈。

    十二、結(jié)核病預后

    肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收（消散），參出性病變因肺組織結(jié)構(gòu)未破壞可完全吸收（消散）而痊愈；②纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細胞顯著增多并發(fā)生膠原纖維化，最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合；③鈣化，指干酪樣壞死性結(jié)核時，當機體抵抗力增強，病灶中結(jié)核菌低下，繁殖力減弱時，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內(nèi)，病灶失水、干燥而形成鈣化；④形成纖維干酪灶，較大干酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結(jié)核瘤，雖可長期穩(wěn)定，但病灶內(nèi)可長期有靜止或冬眠狀態(tài)的結(jié)核菌存活，而藥物難以滲透至病灶內(nèi)發(fā)揮殺滅細菌作用，成為復燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酷樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合；亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞內(nèi)空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。 此種愈合并不可靠，其內(nèi)常有結(jié)核菌長期生存，空洞內(nèi)壁有支氣管上皮延伸被覆，稱凈化空洞或開放愈合。肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱結(jié)核病痊愈。

    十三、結(jié)核病患者教育

    1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染??；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時應當佩戴外科口罩。
    2.疾病預后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風險。
    3.規(guī)范治療的重要性：按時服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應時，應當及時報告醫(yī)師。